Sécurité sociale: soins de longue durée/Social Security: Long-Term Care

1. 1er
Colloque Étudiant en
Administration Publique (CÉAP)
La sécurité sociale: les soins de longue durée
Michel Rochette, Doctorant
25 avril 2014
ÉNAP, Montréal

2. Sujets de la présentation
• Introduction: certains aspects de la sécurité sociale
• Contexte: Enjeux financiers de la branche santé
• Cas récents: impacts financiers “behavioraux”
• Objet de la recherche
• Questions de recherche
• Approches de recherche
• Conclusion
• Questions

3. Protection et sécurité sociale
• Protection sociale:
– ensemble des mesures et systèmes étatiques afin de
protéger les citoyens des conséquences financières et non
financières des aléas, dangers, menaces, incertitudes et
risques de la vie en société
• Sécurité sociale:
– sous-ensemble de certains “risques sociaux” (ex. maladie,
accident, retraite, revenu, chômage, longévité)
• Sécurité civile:
– sous-ensemble d’autres risques: guerre, catastrophes,
innondations
• Sécurité sociale contribue à la solidarité sociale

4. Composantes de la sécurité sociale
• Au Canada, terme peu employé sauf pour le
“Tribunal de la sécurité sociale” au niveau fédéral.
• En France: “ Sécu” représente 4 branches:
– maladie: maladie, maternité, invalidité, décès
– accidents du travail et maladies professionnelles
– vieillesse
– famille .
– gérée comme un tout avec école spécialisée: ENSSS
• Aux USA, “social security”: OASDI + Medicare/caid

5. Système de la “sécu” au Québec
• Fédéral:
– “sécurité-vieillesse”: PSV, SRG, RPC, NAS, crédit impôts
– “sécurité-santé”: LCS(84), Bureau inspection des aliments, INS
– sécurité-transport: Bureau de la sécurité des transports
• Québec:
– Sécurité-travail: CSST, sécurité-routière: SAAQ, sécurité-financière:
Assurance-dépôts, AMF
– Sécurité-vieillesse: RRQ + allocations + cr. Impôts + rente longévité
(Rapport d’Amours) + REER/CELI/FEER/rentes
– Sécurité-famille: RQAP + allocations-logement + garderies + aide
sociale “sécurité du revenu”
– “Sécurité-santé”: Ass.-hospitalisation(1961), -maladie(1970),
-médicaments (1997) + “ass.-autonomie”(2013)+ cr. Impôts + santé
publique + services sociaux (besoins)
– Municipal: OMH, systèmes d’aqueduc + égouts

6. Contexte
Enjeux financiers de la branche santé
• Croissance et incertitude des coûts:
– CIRANO(2013):
• 2013: 31,3 G, 8,4% du PIB, 42,9% des revenus totaux du
gouvernement du Québec
• 2013: 10% de ce total: soins de longue durée, surtout
en institutions au Québec: CHLSD +SAD
• 2030: 61,1 G, 13,5% du PIB, 68,9% des revenus totaux
• 40% du doublement de cette dépense totale publique
en santé, soit 12,3 G, « vieillissement » de la population
– OCDE(2006): 13 % du PIB d’ici 2050 (scénario
d’accroissement des coûts)

7. Contexte
Enjeux financiers de la branche santé
• Interaction de la demande et de l’offre:
– Effets de la demande: vieillessement, accroissement des
revenus, meilleures protections : moins de 50% de
l’augmentation des coûts
– Effets de l’offre: prestations des soins, nouvelles techniques,
médicaments disponibles, personnel médical et incitatifs
financiers (paiement à l’acte) (MacFarlan, 1994)
• “Assurance-autonomie:” (Gouvernement du Québec, 2013)
– Coûts totaux projetés si statut quo: 12,8 G en 2028.
– Coûts si migration vers les soins à domicile: 9 G en 2028.
– Coûts « jusqu'en 2017-2018: assumé par le financement
actuel ...par la suite, un financement additionnel sera requis.»

8. Cas récents
Impacts financiers “behavioraux”
• Écosse: Régime assurantiel public, universel, gratuit de soins
à domicile (2002)
• Coûts initiaux estimés: £125 millions et augmentation de
£100 par année pour vingt ans (Care Group Report, 2001)
• Coûts réels: £600 million de plus dépensés dès l'entrée en
vigueur de ce nouveau régime; coûts multipliés par cinq!
• Approche d’évaluation initiale plutôt économique bien que la
réalité s’est avérée toute autre!
• D’autres facteurs de type « behavioraux » ont eu des impacts
financiers

9. Cas récents
Impacts financiers “behavioraux”
• Assurance-médicaments(Québec)
– Cotisation maximale en 1997: 186$
– Cotisation maximale en 2014: 607$
– Facteurs d’ordre politique: prime initiale faible
– Facteurs d’ordre économique: politique industrielle favorisant
l’industrie pharmaceutique
– Facteurs comportementaux des acteurs:
• La demande: attente plus élevée des patients, changement du
comportement des médecins, changement du comportement des
patients
• L'offre: création de nouvelles molécules, marketing accru de la part des
compagnies pharmaceutiques auprès des médecins afin de créer des
besoins additionnels.

10. Objet de la recherche
• Évaluer les impacts financiers - variabilité et incertitude –
• des changements de comportement des parties prenantes
– demande et offre –
• des services et soins de longue durée
• structurés en tant qu'assurance sociale.
• «These scientific results (integrating behavioral ) have the
capacity to improve the ability of researchers and policy
makers to predict outcomes when economic actors face
different types of decisions in different contexts. » (Lune,
2014)

11. Questions de recherche
spécifiques
• Demande: « demande latente, unmet need »
– Impact de l’assurance sociale de soins de longue durée
– Impact du mode de financement - cotisation salariale vs impôts
généraux –
– Choix d’un indicateur de dépendance particulier
– Définition du risque assurable: dépendance, santé fonctionnelle
(Institut national de santé publique, 2010) , incapacité sévère, le
besoin d'aide aux activités de la vie quotidienne, l’autonomie
• Offre:
– Impact des aidants naturels et/ou professionnnels
– Réactions des autres composantes du réseau de la Santé

12. Approches de recherche actuelles
• Perspectives positivistes: “top-down”, experts, globales, limitées
• London School of Economics( 2004):
– « cell-based models »
– base d’analyse: groupes plutôt que des individus
• Économiques: projections du PIB, productivité, inflation des coûts
des soins et services de longue durée
• Démograhiques: vieillessement + longévité (taux d’amélioration)
• Statiques et historiques: taux de dépendance variant selon l’âge, le
sexe, avec ou non amélioration, ne tiennent pas compte de la
structurarion des soins en assurance publique ou privée
• Ex. approche SIMUL de CIRANO, Institut de la Santé publique(2010)

13. Approches de recherche envisagées
• Perspective du réalisme critique:
– “bottom-up”
– facteurs quantitatifs et qualitatifs(behavioraux)
– approche système, conditions , contexte
• London School of Economics (2004):
– modèles des micro-simulation
– base d’analyse: individus, famille,
– dynamique en fonction du contexte
• Modèles plus assurantiels et financiers qu’économiques.

14. Opérationalisation de la recherche
• Théorisation ancrée: collecte de données(sans a priori),
élaboration de concepts et de catégories conceptuelles.
• Sources de données potentielles:
– Études de cas: Japon, Pays-Bas, USA-Medicaid, secteur
privé (LTC), Écosse, France, pays nordiques
– Au Québec: expérience “behaviorale” en soins de longue-
durée présente mais le système actuel est structuré en
service – fonction des besoins – et non en assurance
sociale – risque -
– Explorer d’autres systèmes d’assurance sociale: CSST,
Assurance-médicaments, SAAQ

15. Conclusion
• Structurer les soins de longue durée en assurance sociale:
• approprié et sans doute nécessaire car le secteur privé est peu
présent
• le citoyens n’ont aucune conscience des risques sous-jacents
• Expérience des USA le démontre avec Medicaid
• Estimations financières actuelles:
• aperçu sommaire des engagements financiers requis
• estimations financières actuelles ne tiennent pas compte de la
structuration de ces services en assurance sociale
• n’intègre pas les réactions des acteurs et leur impact sur les
coûts à long-terme. “aléas moral”

16. Conclusion
• Global: structuration, « framing »
– Modéliser/anticiper plus précisément l’étendue des
engagements financiers et du financement requis d’une
assurance sociale de services et soins de longue durée en tenant
compte des impacts « behavioraux » des acteurs
• Local: organisationnel et opérationnel
– Permettrait d’améliorer l'efficience et l'économie: estimation
plus précise des coûts des différentes options
– permettrait de mieux évaluer prospectivement l'utilité de
mettre en place certains « contrôles » vis-à-vis des risques
• Se « rapprocher de la vérité des coûts » (Rapport d’Amours, 2013)
en tentant compte du contexte des finances publiques du Québec