Este documento resume un registro de accidentes de trabajo ocurrido en Serpaem SAC. Contiene información sobre la empresa, la trabajadora accidentada, detalles del accidente como fecha, lugar y causas. Fue un esguince leve en el pie izquierdo de la trabajadora Aida Vergara causado por la caída de una silla. Se propuso una charla de recomendaciones sobre prevención de accidentes y se implementó el 15 de enero.

1. REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
F-001/SST
Versión 01
° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
RUC
DOMICILIO (Dirección,
distrito, departamento,
provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
SERPAEM SAC 20492687180
Av. San Luis 2753 San
Borja Lima
Servicios de Limpieza
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
- PACIFICO SA. ENTIDAD PRESTADORA
COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL
RUC
DOMICILIO (Dirección,
distrito, departamento,
provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
- PACIFICO SA. ENTIDAD PRESTADORA
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD
VERGARA VASQUEZ AIDA ROSILA 25576068 48
AREA
PUESTO DE
TRABAJO
ANTIGÜEDAD
EN EL EMPLEO
SEXO
F/M
TURNO
M/T
TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE
TRABAJO
N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(antes del accidente)
Operaciones
Operador
de
Limpieza
1 año 6
meses 04
días
F M
A plazo
Indeterminado y
Condición
Resolutoria
1 año 6 meses 04
días
1 hora
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA
DEL ACCIDENTE
FECHA DE INICIO DE
LA INVESTIGACIÓN
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
2do Piso de Oficina Registral San Borja- Reniec
14 01 2019 08.30 14 01 2019
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL
ACCIDENTE DE TRABAJO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
INCAPACITANTE (de ser el caso)
N° DÍAS DE
DESCANSO
MÉDICO
N° DE
TRABAJADORES
AFECTADOS
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE X
ACCIDENTE
MORTAL
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL X
PARCIAL
PERMANENTE
TOTAL
PERMANENTE 09 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso)
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
CAIDA DE SILLA EN PIE
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Causa Inmediata: Acto Sub estándar: La trabajadora, en sus labores habituales se le cae silla en pie izquierdo, originándose
un Esguince.
Causa Básica: Factor Personal: La trabajadora; Se crea exceso de Confianza; se distrae No toma la Prevención.
Falta de Control: No existe una Supervisión Constante que asegure un Control Constante en Operaciones.
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN
COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN
PROPUESTA, EL ESTADO DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE,
EN EJECUCIÓN)
DÍA MES AÑO
Charla de recomendación De Exceso de
Comfianza.trabajar, Sin apresuramiento.
Concentrándose ;ver obstaculos.
Maria Luisa Vilca
Guillen
15 01 2019 SE REALIZO
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
MARIA LUISA VILCA GUILLEN SUPERVISOR 15/01/19