Repàs a les últimes evidències sobre el paper de l'Helicobacter pylori en la patologia pediàtrica.

1. Helicobacter Pylori
Agnès Huguet Feixa
Pediatra EAP Ferran
Unitat Gastroenterologia HUAV Lleida

3. • Descobert 1982 Revolució en patologia gastroduodenal
• Principal causa de gastritis crònica, úlcera duodenal i úlcera gàstrica.
• Relacionat amb càncer gàstric (adenocarcinoma o limfoma tipo MALT)
• Causa més freqüent de infecció bacteriana crònica en humans
Epidemiologia

4. • La prevalença augmenta amb la edat
• Transmissió fecal-oral i oral- oral
• Relacionat amb baix nivell socioeconòmic:
– Baixa prevalença : USA, Europa del Nord
– Alta prevalença: Àfrica, Àsia, Mèxic, Sud-Est Europa, Sud Amèrica
Epidemiologia

5. • No tots els pacients presenten patologia pèptica (PUD) i pocs evolucionen
a càncer gàstric
• Factors de virulència relacionats amb PUD i càncer
– toxina vacuolitzat (VacA) i proteïna citotòxica (CagA).
• Nens:
– Prevalença de Cag A i Vac A baixa: menor incidència de PUD
– Nodularitat antral
– Menor resposta histològica activa de neutròfils
Patogènia

6. • És poc freqüent desenvolupar complicacions (PUD o càncer gàstric)
• Pot estar associada amb beneficis immunològics?
• Disminució de la eficàcia dels tractaments eradicadors i augment de les
resistències a antibiòtiques
• La infecció sempre s’associa gastritis microscòpica però la majoria de
infants estan ASSIMPTOMÀTICS
• Tasses de reinfecció elevades en nens i en comunitats de alta prevalença.
Infecció en pediatria

7. • Estudis en nens no recolzen el paper de H.P. en trastorns funcionals
• El test to treat no està recomanat en pediatria
• Prevenció primària de la infecció amb la vacuna (estudis en Xina)?
• Es recomanen tasses de erradicació superiors al 90% per evitar abús
d'antibiòtics i exploracions complementaries
Infecció en pediatria

9. • L'objectiu de la investigació ha de ser determinar la causa subjacent
dels símptomes i no només la presència d'infecció amb H.P.
– En absència de patologia gastroduodenal, la eradicació de H.P. no suposarà una milloria de la
simptomatologia
– En casos de dolor abdominal amb sospita de organicitat es recomana realitzar endoscòpia alta i NO
realitzar test no invasius per estudi de HP.
Recomanacions

10. • Es recomana que durant l'endoscòpia, es prenguin biòpsies
addicionals per test ràpid de la ureasa i cultiu, només si el tractament
es pot oferir si la infecció es confirma.
– Si no es sospiten o identifiquen lesions mucoses pèptiques, no s’ha de fer estudi
invasiu de H. P.
– Si es detecta nodularitat antral sense PUD, només hauríem de fer estudi invasiu de
H.P. si es pot oferir tractament

11. • Si la infecció per H.P. és una troballa incidental a l'endoscòpia, el
tractament es pot considerar després d'una acurada discussió sobre
els riscos i beneficis d’aquest amb el pacient / pares.
– El tractament eradicador del H.P. no millorarà la simptomatologia si no hi ha PUD.
– Gastritis per H. P. sense lesions mucoses duodenals i gàstriques rarament produeixen símptomes
o fa complicacions durant la infància.
– Tasses de reinfecció alta en nens petis i en zones d’alta prevalença de H.P.
– El risc de Càncer gàstric o MALT durant la infància es extremadament baix a Europa i E.U.
– En països occidentals la infecció per H.P. pot estar associada amb disminució de la patologia
al·lèrgica i autoimmunitat

12. • La estratègia “test and treat” per H.P no esta recomanada en
pediatria.
– L’objectiu del estudis és detectar la causa de la simptomatologia.
– El H. P. no causa simptomatologia en absència de PUD, realitzar un test no invasiu i
tractar no està justificat.

13. • Es recomana descartar infecció per HP en presència de lesions pèptiques
gàstriques i/o duodenals. Si es confirma la infecció es recomana fer
tractament i confirmar la eradicació
– La eradicació del H. P. permet la curació i evita recurrències.
– Els IBP s’ha de mantenir desprès de la teràpia eradicadora 2-4 setm si PUD
– S’ha de confirmar la eradicació 4-6 setmanes desprès de parar els antibiòtics i 2 setmanes
després de parar els IBP .
– La ingesta de supressors d'àcid o antibiòtics disminueix la sensibilitat dels test invasius.
(suspendre 4 setmanes prèvies)
– El sagnat actiu disminueix la sensibilitat dels test invasius
– En cas de sospita de fals negatiu (sagnat, IBP, AB) està indicada la realització de tests no invasius

14. • No es recomana realitzar proves de detecció de H.P. en pacients amb
dolor abdominal funcional
– Un test no invasiu positiu pot produir ansietat en els nens amb dolor abdominal
funcional i a les seves famílies

15. • No s’aconsella la investigació de H. P. com a part de l’estudi inicial d’una anèmia
ferropènica.
• En nens amb anèmia ferropènica refractaria en els que s’hagi descartat altres
causes, es pot considerar la investigació de la infecció de H.P per endoscòpia.
– En l’anèmia ferropènica refractària o no refractària, no estan indicats els test no invasius
– Si la endoscòpia alta està indicada en el maneig de l’anèmia ferropènica refractària, es recomana
realitzar biòpsies per estudi de HP
– En cas de detecció d’infecció per H.P. en anèmia refractaria s’ha de fer teràpia eradicadora i
ferroteràpia.
– No hi ha relació causal entre anèmia ferropènica i la infecció per H.P.

16. • Es suggereix realitzar test no invasius per estudi de causes de Púrpura
Trombocitopènia Idiopàtica Crònica
– Recomanació dèbil
– Valorar gastroscòpia segons la xifra de plaquetes

17. • No es recomana la investigació de la presencia de H. P. en estudis de
talla baixa.
– HP i talla baixa relacionats amb nivells sòcio-econòmics baixos

18. • Desapareix la indicació de testar a nens amb familiars de primer grau amb càncer
gàstric o MALT
• No hi ha evidència de testar i tractar a familiars de pacient amb infecció per H. P. per
evitar reinfeccions

19. • Es recomana suspendre tractament amb IBP i ATB abans d’estudiar
H.P. ( els IBP 2 setmanes abans i els antibiòtics 4 setmanes abans)
– Tant per estudis diagnòstics inicials com per comprovació de eradicació
– Tant en test invasius com no invasius ( test alè, antígens en femta)
– Si no es pot parar el tractament les 2 setmanes per persistència de la
simptomatologia, s’ha de canviar a antagonistes del receptor H2, i s’han de
suspendre 2 dies abans del test.

20. • Es recomana que el diagnòstic de infecció per H. P. s’ha de basar en mètodes
INVASIUS basats en biòpsia:
• CULTIU positiu per H.P
• HISTOPATOLOGIA de gastritis per H.P. + 1 TEST positiu basat en
biòpsia (Test ureasa, PCR, FISH)
• El diagnòstic inicial NO s’ha de basar en mètodes no invasius

21. • Es recomana realitzar com a mínim 6 biòpsies gàstriques pel
diagnòstic de infecció per H. P.:
• 4 antre ( 2 histopatologia + 1 cultiu + 1 per test ureasa, PCR o FISH)
• 3 del cos (2 histopatologia + 1 per cultiu)
El sagnat pot negativitzar els cultius, la histopatologia o test ureasa

22. • No es recomana l’ús de test basats en anticossos en sang, orina o
saliva per l’estudi de H.P.

23. • Es recomana determinar la sensibilitat antibiòtica i fer el tractament
eradicador en funció d’aquesta.
– Sensibilitat antibiòtica basada en cultius o estudis moleculars (PCR o FISH)
– Mitjans de transport adequats milloren el resultat del cultiu
– Mostres gàstriques de 2 localitzacions ( antre i cos)

24. • Es recomana que la efectivitat de les primeres línies terapèutiques
sigui avaluada en centres nacionals o regionals.
– Patrons de resistència variables segons països i regions.
– Les dades nacionals/regionals sobre resistències antibiòtiques poden utilitzar-se
com a guies de tractament
– L’objectiu es aconseguir tasses d'eradicació del 90% per evitar multiresistencies i
evitar noves investigacions

25. • Es recomana explicar a les famílies la importància d’una bona
adherència al tractament per una eradicació exitosa.
– La manca de adherència es un factor de risc per fallada de tractament.
– Es recomanen pautes d'eradicació de com a mínim 3 fàrmacs durant 10-14 dies.

26. OPCIONS terapèutiques de primera línia per infecció per H.P
Sensibilitat antibiòtica Tractament
Coneguda Sensible a CLA i MET IBP + AMO+ CLA a dosis estàndard o
teràpia seqüencial
Resistent a CLA i sensible a MET IBP + AMO +MET o teràpies basades
en bismut
Resistent a MET i sensible a CLA IBP + AMO + CLA o teràpies basades
en bismut
Resistent a CLA i MET Altes dosi de AMO + IBP + MET o
teràpies basades en bismut
Desconeguda Altes dosi de AMO+ IBP + MET 14
dies o teràpies basades en bismut

27. Dosis de IBP: son per omeprazol i esomeprazol

29. • Teràpia seqüencial (IBP +AMO 5 dies i IBP +CLA+MET 5 dies):
– Igual d’efectiva en pacients sensibles a AMO i CLA però exposa a 3 antibiòtics
– No recomanat en pacient amb sensibilitats antibiòtiques desconegudes
• IBP:
– Les dosi de IBP s’ha de calcular amb el pes del pacient
– Dosis altes de IBP milloren l'èxit del tractament amb AMO y CLA
– El esomeprazol i rabeprazol son menys susceptibles a la degradació per metabolitzadors ràpids
amb el polimorfisme CYP2C19 (Caucasics 56-81%)
• Bismut:
– En menors de 8 anys: IBP+AMO+MET+Bismut
– En majors de 8 anys: IBP + MET+ tetraciclina+ Bismut
– Recomanada si doble resistència ( CLA i MET) o sensibilitats desconegudes.

30. • Triple teràpia amb dosi altes Amoxicil·lina:
– Indicada per sensibilitats desconegudes
– Estudi en R doble a CLA i MET: eradicació 66%
• Quàdruple teràpia (IBP+AMO+MET+CLA)
– Bons resultats en adults
– En nens amb doble resistència (CLA i MET) es millor tractament que AMO a dosi altes
• Probiòtics:
– Estudis controvertits

31. • Es recomana comprovar la eradicació de H.P. com a mínim a les 4
setmanes de finalitzar el tractament eradicador
– La milloria de la simptomatologia no es un indicador d’èxit del tractament
– Habitualment amb test no invasius:
• Test ale urea (C13): pot donar falsos positius en menors de 6 anys
• Test de antigen monoclonal en femta

32. • Es recomana que si falla el tractament eradicador, s’ha de considerar
una teràpia de rescat en funció de la sensibilitat antibiòtica, la edat
del pacient i els fàrmacs disponibles
– Estudis en adults proposen augmentar dosi de IBP i metronidazol (?) o teràpies amb
bismut

34. • Tasses no acceptables d'eradicació i augment de les resistències fan que es reservi el
tractament de H.P. amb PUD
• Objectiu d’aconseguir tasses eradicació superiors al 90%
• Tractament eradicadors
– coneixement de les resistències
– Dosis altes
– Duració 10- 14 dies
– Importància de adherència
• Restringir tractaments amb claritromicina nomes si es coneix sensibilitat
Resum

35. • El tractament amb sensibilitats ATB desconegudes:
– Altes dosi de AMO + MET + IBP 14 dies
– Quàdruple teràpia amb BISMUT
• S’ha de comprovar la eradicació després de 4 setmanes ( Test alè urea o antígens fecals)
• En teràpies de segona línia s’ha de tenir en compte els ATB de la teràpia inicial, la duració
del tractament i s’han de basar, si es possible amb perfils de resistència antibiòtica
Resum

36. Resum

37. Resum

38. Resum