Recomanacions sobre el diagnòstic, etiologia i tractament de les ITUs a l'edat pediàtrica segons les dades de la nostra àrea d'influència.

1. “PROTOCOL DE CONSENS EN EL TRACTAMENT DE LES INFECCIONS
URINÀRIES PEDIÀTRIQUES A L´ÀMBIT LLEIDA”
(2017)
Comissió de Malalties Infeccioses Àmbit Lleida
Dra Laura Minguell Domingo, Dra. Zaira Ibars Valverde, Dra. Neus Piqué Palacín

2. ÍNDEX
 DADES CLÍNIQUES
 DADES MICROBIOLÒGIQUES
 SEGURETAT DE LES QUINOLONES A LA POBLACIÓ
PEDIÀTRICA
 PROTOCOL DE CONSENS DEL TRACTAMENT DE LES
INFECCIONS D´ORINA A L´ÀMBIT LLEIDA

3. DADES CLÍNIQUES

4. DIAGNÒSTIC DE ITU
(Atenció Primària)
Nº Antibiòtics prescrits
en les 24 hores següents
del diagnòstic de ITU
(cistitis,cistitis aguda, ITU, no
inclou PNA) durant 2015
FONT: E-CAP Departament de Fàrmacia d´Atenció Primària
Lleida 2015
489
Nenes Nens
416 (85%) 73(15%)
Urocultius +
a Atenció
Primària
durant 2015
FONT: Secció de Microbiologia
del Hospital Arnau de Vilanova
2015
139 (28%)
350? (72%)
• La tira d´orina té molts falsos
positius*?
• Tenim sospites de ITU que no
es confirma després amb
l´Urocultiu
• Tenim massa falsos positius
amb la tira d´orina per que no
fem una correcta recollida de
la mostra?
• Diagnostiquem ITUS sense
Urocultiu previ?
• Registre incorrecte al ECAP?
• Dades procedents de diferents
fonts?
• Es cursen mostres en centres
privats?
*Ochoa Sangrador, Manejo diagnostico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario em la infancia.
Revista de Pediatria de Atención Primaria. 2008;10 Supl 2:S39-64. El coeficient de probabilitat positiva de ITU amb tira amb leucos i nitrits+es de 59,7%

5. DIAGNÒSTIC DE LA ITU
 Conclusions:
• Necessitat de mes dades per tal poder explicar alt nombre de
diagnòstics i tractament de ITU en relació amb el baix nombre
d´urocultius.
• Indicacions “clares” de Urocultiu:
 En les ITUS:
 Pretractment: SEMPRE
 Postractament:Si evolució desfavorable, si l´Urocultiu + a un gèrmen que
es resistent al antibiòtic pautat.
 Estudi d´estancament ponderal/Irritabilitat en lactants.
 Abans de la realització d´una CUMS.
 En les màximes condicions de higiene per mitjà mètode fiable (raig
mig - sondatge vesical - punció suprapúbica)

6. DADES
MICROBIOLÒGIQUES

7. UROCULTIUS
“Nº de Soques aïllades als Urocultius Pediàtrics a
l´Àmbit Lleida durant el 2015”
FONT: Secció de Microbiologia del Hospital Arnau de Vilanova 2015
Només s´han aïllat 7 soques BLEE* ( 3 a primària i 4 a nivell hospitalari corresponents
totes elles a E. Coli i i cap de Klebsiella)

8. SENSIBILITAT ANTIBIÒTICA
Evolució de la sensibilitat Antibiòtica dels diferents
germens aïllats en els urocultius
E.Coli
Any
2006
E.Coli
Any
2011
E.Coli Any2015 KlebsielaAny2015 Proteus Any2015
FONT: Secció de Microbiologia del
Hospital Arnau de Vilanova 2015 Primària Hospital Primària Hospital Primària Hospital
Amoxicilina-clavulànic 86% 71% 72% 81% 0% 0% 91% 93%
Cefuroxima 92% 95% 95% 97% 100% 100% 100% 93%
Cefixima - - 96% 95% 100% 100% 100% 93%
Trimetroprim 60% 69% 67% 74% 86% 100% 81% 53%
Gentamicina 95% 100% 96% 94% 100% 100% 100% 87%
Tobramicina 95% 100% 95% 97% 100% 100% 100% 100%
Fosfomicina 99% 100% 100% 99% 86% 100% 81% 87%
Ciprofloxací 94% 93% 96% 95% 100% 100% 90% 87%
Ertapenem/Imipenem 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Nitrofurantoïna 99% - 100% 100% 100% 100% 0% 0%
77%

9. SENSIBILITAT ANTIBIÒTICA
 Conclusions:
• No excessius canvis de sensibilitats de la majoria dels gèrmens
respecte a anys anteriors. Discret augment de resistències del
2015 al 2011 en el cas de la Klebsiella (poc significatiu per
n=14 baixa)
• Baix nombre de soques Blee totes corresponents a E. Coli
(2,8%) que es distribueixen de forma similar entre primària i
hospitalària.
• Millor patró de sensibilitats dels gèrmens aïllats al Urocutius
de procedència hospitalària que de primària excepte en el cas
del proteus (poc significatiu per n=26 baixa)

10. SENSIBILITAT ANTIBIÒTICA
“En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico
empírico de la ITU febril por vía oral, parece adecuado utilizar cefalosporinas de
tercera generación y, como alternativa, amoxi-clavulánico o cefalosporinas de
segunda generación (si su sensibilidad es mayor del 80-90% para E. coli)”
“Se recomienda tener en cuenta los patrones de resistencias locales a la hora de
proponer tratamiento profiláctico, e intentar seleccionar los antibióticos de
menor espectro de acción para evitar la aparición de resistencias en los gérmenes
de la vía respiratoria alta”.
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf
Any 2011
“Se han consultado los datos de sensibilidad de la amoxicilina-clavulánico para E. coli
de muestras hospitalarias y comunitarias de Cataluña y son del 84% y 80%
respectivamente. Por tanto, según la edad y el cuadro clínico se aconseja utilizar el
antibiótico más eficaz y de menor espectro de actividad”
www.sjdhospitalbarcelona.org/sites/default/files/u1/Para_profesionales/Programas_otros_centros/monografia_urge
ncias_2_cast.pdf
Any 2017

11. ÉS SEGUR EL
CIPROFLOXACÍ A
PEDIATRIA?
• Què diuen els estudis científics?
• Què diuen els organismes competents
(AEMPS/FDA)? fitxa tècnica
• Què diuen les societats científiques?

12. ÉS SEGUR EL CIPROFLOXACÍ A
PEDIATRIA?
Què diuen els estudis científics?
Quinolonas en pediatría Ares Alvarez J, Martinez de la Ossa Saenz-Lopez R, Alfayate Miguelez S. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación
Española de Pediatría de Atención primaria. Septiembre 2016.
[Disponible en: https://aepap.org/grupos/grupo-depatologia-infecciosa/contenido/documentos-del-gpi]
Safety Concerns Surrounding Quinolone Use in Children Karisma Patel, PharmD1,3 and Jennifer L. Goldman, MD. The Journal of Clinical
Pharmacology 2016, 00(0) 1–16 C 2016, The American College of Clinical Pharmacology
DOI: 10.1002/jcph.715
• Les quinolones són una opció terapèutica a tenir en compte en el tractament de les
infeccions multirresistents, complicades o que no existeix altra alternativa vàlida.
• Els pediatres han estan escèptics en l´ús d´aquests antibiòtics degut al es troballes de
artropatia detectades en assajos amb animals joves.
• A data d´avui la majoria d´estudis no han pogut demostrar que existeixin importants
seqüeles musculo-esquelètiques associades a l´ús de fluroquinolones en recent
nascuts( ?), lactants ( lactants menors 1a?) i nens.
• Els efectes secundaris múscul-esquelètics més freqüents observats són artràlgies que
són lleus-moderades, transitòries i que és resolen després de suspendre el
tractament. No existeixen casos descrits de tendinopaties en nens.
• Recomanen limitar l´ús de quinolones quan sigui estrictament necessari per tal de
minimitzar l´augment de resisitències bacterianes a aquests fàrmacs.

13. ÉS SEGUR EL CIPROFLOXACÍ A
PEDIATRIA?
Què diuen els organismes competents?
 AEMPS (Fitxa tècnica):
 Població pediàtrica (nens i adolescents): Infeccions complicades de les
vies urinàries i pielonefritis.
 Aquest s´ha de plantejar quan no puguin usar-se altres tractaments i
s´ha de basar amb els resultats de la comprovació microbiològica.
 Als assajos clínics s´han inclòs nens i adolescents de 1 a 17 anys.
 El tractament han de iniciar-lo únicament metges que tinguin
experiència amb els tractament de fibrosi quística i/o infeccions greus.
 FDA:
 Infeccions d´orina complicades i Pielonefritis per E. Coli en nens de 1 a
17 anys.

14. ÉS SEGUR EL CIPROFLOXACÍ A
PEDIATRIA?
Què diuen les societats científiques?
Cal tenir en compte el patró de
resistències locals alhora de iniciar
tractament empíric utilitzant aquell
antibiòtic més eficaç i d´espectre d´acció
més reduït

15. GUIA (any) Patologia
Tment Ambulatori
(Al.lèrgics)
Tment Hospitalari
(Al.lèrgics)
Profilaxi
Duració
tractament
Quinolones
2017
(primària)
PNA
A/C o Cefixima
(cefixima o Genta im)
- - 7-10 -
Cistitis
A/C<6a
(CFP 2a/CTML)
Fosfomicina ≥6a
(Fosfomicina)
- - 3-5 -
2015/*2008
PNA
A/C o Cefixima
(gentamicina, aztreonam) *<2a: Amoxi o
A/C
>2a: CTML o
Nitrofurantoïna
14
Cistitis
A/C o Cefuroxima o Cefixima
(ciprofloxací)
7
2011
PNA Cefixima, A/C, CFP 2a
Cefotaxima, Ceftriaxona,
Gentamicina, Tobramicina, A/C
<2m: Amoxi, CFP
1a o 2a
>2m: CTML o
TMP
>2a: CTML o
Nitrofurantoïna
7-10
cistitis
A/C,CFP 1a o 2a, Fosfomicina,
Nitrofurantoïna, CTML
3-4
2007»2016
PNA Cefalosporines , A/C
Cefotaxima, Ceftriaxona -
7-10 -
Cisititis
TMP,Nitorfurantoïna,
Celfalosporines, Amoxicilina
3 -
2014
PNA
A/C,Celfalexina,TMP, CTML,
Norfluoxacina, Ciprofloxacino
Gentamicina, A/C, Cefotaxima,
Ceftriaxona
-
7-10
Cistitis 2-4
2011
ITU febril 2m-
24m
A/C, CTML, Cefixima,
Cepodoxima,Cefprozil,
Cefuroxima,Cefalexina
Ceftriaxona,
Cefotaxima,Ceftazidima,
Gentamincia, Tobramicina,
Piperacilina
CTML ≥7 -
2014»2017
PNA Cefixima, Amoxiclina, A/C,CTML,
Cefprozil, Cefalexina,
Ciporfluoxacino
Ampicilina, Ceftriaxona,
Cefotaxima, Gentamicina,
Tobramicina
-
10
Cistitis 2-4

16. CONCLUSIONS FINALS
 Donat el nombre no despreciable de resistència a E.Coli (23%)
a l´ A/C aquest deixa de ser un tractament indicat en el maneig
inicial de les Infeccions d´Orina al nostre medi.
 Tenint en compte el nostre patró de sensibilitats al territori el
tractament empíric d´elecció en les PNA és la Cefixima i de
les Cistitis la Fosfomicina.
 Caldrà plantejar-nos el tractament amb Ciprofloxací en aquells
pacients amb sospita de PNA que no compleixen criteris
d´ingrès hospitalari i tenen antecedents personals o sospita
d´al·lèrgia a la Penicil.lina IgE mediada.
 Cal indagar sobre les causes de l´alt nombre de tractaments a
les 24 hores del diagnòstic de ITU respecte a la baixa xifra de
urocultius positius a l´atenció primària i valorar instaurar
mecanismes per tal corregir el biax si es confirmes.

17. “PROTOCOL DE CONSENS EN ELTRACTAMENT DE LES
INFECCIONS URINÀRIES PEDIÀTRIQUES A L´ÀMBIT
LLEIDA”
(2017)

18. PIELONEFRITIS AGUDA
Dies de tractament en total: 10 dies
TRACTAMENT AMBULATORI
Antibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima
Cefixima
(≥6 mesos d´edat)
Primer dia: 16 mg/kg/dia
Dies succesius: 8mg/kg/dia
Primer dia: c/12h
Dies successius: c/24h
Suspensió oral 5mL=100mg
Càps i Sobres 200 mg, 400mg
400 mg/dia
Cefuroxima axetil
(≥3mesos)
30 mg/kg/dia c/12h
Suspensió oral 5 mL=250mg
Comp. 250 mg, 500 mg
500 mg/12h
AL.LÈRGICS
Ciprofloxací 20-40mg/Kg/dia c/12h
Comp. I Sobres 250mg, 500mg,
750mg.
Suspensió oral 500mg/5ml
1500mg/dia
TRACTAMENT HOSPITALARI
Edats Antibiòtic Intèrval i via Dosi màxima
1-3 mesos
Ampicilina 100-200mg/Kg/dia
+
Cefotaxima 100-200mg/Kg/dia
c/6h EV
12g/dia
12g/dia
> 3 mesos Gentamicina 5mg/Kg/dia c/24h EV o im 300mg/dia
Si uropatia coneguda per cobrir Pseudomona Aeuriginosa: Cefotaxima ev 100-200mg/Kg/dia c/6h(màx 1g/dosi) + Gentamicina ev o im 5mg/Kg/dia c/24h.
Si nefropatia instaurada (FG<80mL/min/1.73m2): Cefotaxima EV ajustant dosis segons cleans de creatinina.
Fer nivells de gentamicina si el tractament dura més de 4 dies.

19. Antibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima
Fosfomicina
<1 any:150-250 mg/dosi (sal càlcica)
>1 any: 250-500 mg/dosi
(50-100 mg/kg/dia) (sal càlcica)
6-12 anys: 2 gr dosi única ( sal
trometamina)
>12 anys: 3 gr dosi única ( sal
trometamina)
c/8h si es sol.lució oral
de sal càlcica.
Dosi única si es sal
trometamina.
Sal càlcica:
Suspensió oral 5mL=250mg,
Caps. 500mg
Sal tormetamina:
Sobre 2 gr
500 mg/8h (sal
càlcica)
3g/dia (sal
trometramina)
Cefuroxima axetil
(≥3mesos)
30 mg/kg/dia c/12h
Suspensió oral 5mL=250mg
Comp. 250 mg, 500 mg
500 mg/12h
CISTITIS
Dies de tractament en total: 5 dies