Repàs a la clínica, diagnòstic i tractament de la pubertat normal, les variants de la normalitat i les alteracions de la pubertat.

1. Trastorns de la
pubertat
Priscila Llena Isla
Sessió Openmeeting
Hospital Arnau de Vilanova de Lleida
Octubre 2016

2. Índex
Pubertat normal
Variants de la normalitat:
• Telarquia prematura
• Adrenàrquia prematura
• Menarquia aïllada
• Ginecomàstia puberal
Alteracions de la pubertat:
● Pubertat precoç
● Pubertat retardada
2

3. 3
Pubertat normal
Període de transició, de 4-5 anys, entre la infància i edat
adulta, on tenen lloc l’aparició de caràcters sexuals
secundaris, la finalització del creixement somàtic i
l’adquisició de capacitat reproductora.
La cronologia de la pubertat és extremadament variable
en funció del component genètic (50-80%) i ambiental;
anomenem pubertat normal a l’aparició de caràcters
sexuals dins l’interval aproximat de -2,5DS/+2,5DS per al
sexe: Nenes: 8-13 anys i Nens: 9-14 anys.

4. 4
Pubertat normal: canvis fisiològics
El primer signe de desenvolupament puberal és:
Signe final:
● Nenes: l’interval entre telarquia i menarquia és de 2,4 anys ± 1,1 anys (mitja ± 1DE)
● Nens: l’interval des de l’inici fins VT 20 cc és de 3,2 ± 1,8 anys (mitja ± 1 DE)
Acceleració creixement
coincideix amb VT 8-12cc
Acceleració creixement
coincideix amb Telàrquia

5. Com mesurar el volum testicular?
Fórmula de Lambert (mitjançant
caliper): 0,71 x (L x A2)
● L: llarg
● A: Ample
● Pacient en decúbit supí, cuixes en
abducció-rotació externa i genolls
en flexió.
Ecografia testicular
Orquidòmetre de Prader
5

6. 6
Anne-Simone Parent; Grete Teilmann; Anders Juul; Niels E. Skakkebaek; Jorma Toppari; Jean-Pierre Bourguignon; Endocrine Reviews 2003, 24, 668-693.

7. Canvis fisiològics durant la pubertat
7
PREPÚBER

8. Canvis fisiològics durant la pubertat
8
PREPÚBER
Volum testicular < 4 cc
Volum testicular 4-6 cc
Volum testicular 6 -12cc
12-15cc
>15cc
ESPERMATOGÈNESIS

9. 9
Pubertat normal: evolució eix HHG
EMBARÀS: Activació eix hipotàlem-hipofisari-gonadal (HHG) a la
meitat gestació. Posteriorment inhibit pel feedback negatiu de les
hormones placentàries (estradiol), pel que al naixement les
gonadotrofines són baixes.
1º Setmana de vida postnatal: inici “mini-pubertat” durant 6-12
mesos. Predomini LH en nens (augment testicular i peneà) i FSH en
nenes (telàrquia prematura).
Infància: HHG quiescent (supressió activa de GnRH)
Pubertat: Secreció pulsátil de GnRH FSH i LH (inici durant la nit)
maduració gonadal i producció esteroides sexuals i pèptids
gonadals (Inhibines)

10. 10
Pubertat normal: evolució eix HHG
EMBARÀS: Activació eix hipotàlem-hipofisari-gonadal (HHG) a la
meitat gestació. Posteriorment inhibit pel feedback negatiu de les
hormones placentàries (estradiol), pel que al naixement les
gonadotrofines són baixes.
1º Setmana de vida postnatal: inici “mini-pubertat” durant 6-12
mesos. Predomini LH en nens (augment testicular i peneà; però act
biológica limitada per SHBG) i FSH en nenes (telàrquia prematura).
HHG quiescent (supressió activa de GnRH)
Pubertat: Secreció pulsátil de GnRH FSH i LH (inici durant la nit)
maduració gonadal i producció esteroides sexuals i pèptids
gonadals (Inhibines)

11. 11
Pubertat normal: evolució eix HHG
EMBARÀS: Activació eix hipotàlem-hipofisari-gonadal (HHG) a la
meitat gestació. Posteriorment inhibit pel feedback negatiu de les
hormones placentàries (estradiol), pel que al naixement les
gonadotrofines són baixes.
1º Setmana de vida postnatal: inici “mini-pubertat” durant 6-12
mesos. Predomini LH en nens (augment testicular i peneà; però act
biológica limitada per SHBG) i FSH en nenes (telàrquia prematura).
HHG quiescent (supressió activa de GnRH)
Pubertat: Secreció pulsátil de GnRH FSH i LH (inici durant la nit)
maduració gonadal i producció esteroides sexuals i pèptids
gonadals (Inhibines)

12. 12
Nature Reviews Genetics 9, 911-922 (December 2008)

13. Síndrome Hiperestimulació Ovàrica del RNPT
*NEJM 372;24 NEJM.ORG JUNE 11, 2015
13
RNPT 27SG: Edat: 2M + 15d 3M + 10d 5M + 23d
FSH: 17,2mU/L (VN: 0,5-2,4)
LH: 4,7 mU/L (VN: 0,01-0,21)
Estradiol: 190 pg/ml (VN: 5-10)
ECO ovàrica: 2 quists en OD.
Normalització de FSH, LH i
Estradiol.
Desaparició ecogràfica dels quists.
Mecanisme: concentracions més elevades de gonadotrofines en sang de cordó (RNPT>
RNAT).
No precisa tractament. Als 2-3 mesos d’edat corregida (= RNAT) disminueixen les
gonadotrofines.

14. Funció hormonal
FSH
Maduració fol·licular
Secreció estradiol
Espermatogènesis (Cèl.Sertoli)
Augment volum testicular
LH
Producció andrògens (Cèl. Teca
folicle): T, Androstendiona, DHEAS.
Producció Testosterona (Cèl. Leydig)
Disminució AMH
14

15. VARIANTS DE LA NORMALITAT (pubertat precoç incomplerta)
15
Adrenarquia prematura
Telarquia prematura
Menarquia prematura
Pubertat adelantada
Ginecomàstia puberal

16. Variants de la normalitat: Adrenàrquia prematura
16
Definició: Pèl pubià/axilar < 8 anys en les nenes i <9 anys en els
nens. Pot anar acompanyat de: pell grassa, acne lleu i augment de
l’olor corporal (apocrí). Sense desenvolupament mamari ni augment
del volum testicular.
Pot existir acceleració del creixement sense repercussió en la talla
final.
Existeix clar predomini femení (relació 9:1). Infreqüent edat < 5 anys.
Associació amb BPEG.
Causa: maduració precoç de la zona reticularis de la suprarenal (SR)
comportant augment de DHEA-S. Independent del eix H-H-G.

17. Variants de la normalitat: Adrenàrquia prematura
17
Estudi:
o Analítica: 17OHP. DHEA, DHEA-S, Delta-4 androstendiona i
testosterona elevats/normals
o EO > EC (< 2 anys)
o Important descartar HSC tardana i tumors de SR:
• Signes de virilització (hirsutisme, hipertròfia de clítoris...) o
exagerada acceleració de la maduració òssia.
• Ecografia abdomino-pèlvica
• DHEA-S > 700 µgr/dl suggereix patologia tumoral
• 17OHP basal > 2 ng/ml patològic Test ACTH: pic > 15
ng/ml de 17OHP
Tractament: No precisa. Recomanat seguiment postpuberal per risc
de SOP, hiperinsulinisme i risc de síndrome metabòlic. 20%
progressen a pubertat precoç central.

18. Maneig de la adrenàrquia prematura
18

19. Variants de la normalitat: Telarquia prematura
Botó mamari < 8 anys en nenes sense
altre signe de maduració sexual. Tamany
mamari fluctuant, essent uni/bilateral.
Edat aparició: 1-3 anys (60% abans dels
2 anys i 30% desde naixement)
VC i EO normals. Estradiol indetectable.
10-18% progressen a pubertat precoç
central (PPC)
19
Causa:
Activació parcial i mantinguda del eix H-H-G amb producció
excessiva de FSH que induiria desenvolupament de 1-2 quists
fol·liculars en cada ovari durant el primer any de vida.
Augment sensibilitat estrogènica de la mama.
Presència de contaminants naturals i químics amb activitat
estrogènica en les cadenes d’alimentació.

20. Variants de la normalitat: Telarquia prematura
20

21. Variants de la normalitat: Adrenàrquia prematura i telarquia prematura
TELARQUIA PREMATURA ADRENARQUIA PREMATURA PUBERTAT PRECOÇ
Telarquia Pubàrquia Telarquia + Pubàrquia
+/- Menarquia
EO> EC (< 1 any) EO> EC (< 2 any) EO> EC (> 2 any)
VC no accelerada VC +/- accelerada VC accelerada
Eco pèlvica infantil Eco pèlvica infantil Eco pèlvica puberal
Testicles < 4cc Testicles > 4 cc
21

22. Variants de la normalitat: Menarquia prematura
22
Aparició de sagnat vaginal aïllat o periòdic en nenes entre 1-9
anys, sense altres signes de desenvolupament sexual secundari.
Presenten pubertat normal i menstruacions normals. 10% associat a
pubertat precoç.
Causa:
• Activació parcial i transitòria del eix hipotàlem-hfisi
augment de la pulsatilitat durant la son de FSH i LH
increment transitori del estradiol.
Estudi:
• Eco pèlvica
• EO
• Analítica: Estradiol, LH i FSH
• Test LH-RH

23. Maneig de la menarquia prematura
23
● Important excloure:
• Infeccions del coll uterí, vulvovaginitis i lesions vulvars. Si
leucorrea fètida descartar cos estrany vaginal.
• Traumatismes i abusos sexuals.
• Sd. McCune-Albright
• Exposició a estrògens exògens
• Alteracions hemorràgiques
• Tumors vaginals o cervicals (sarcoma botroide)
● Indicació derivació (és menys freqüent). Resposta al
estímul amb GnRH és prepuberal (predomini FSH)
● No tractament. Seguiment clínic.

24. Variants de la normalitat: Pubertat adelantada
24
Inici puberal entre els 8-9 anys en nenes i entre els 9-10
anys en nens. La progressió puberal té seqüencia normal.
Estudi:
● EO lleugerament adelantada, més correlacionada amb el moment
puberal.
● Analítica: esteroides sexuals augmentats progressivament.
Tractament: No precisa.
Indicació de derivació a consultes si presenta mal pronòstic de
talla final (controvertit el benefici de tractament amb anàlegs de GnRH,
ja que la majoria no obté milloria en la talla adulta).

25. Variants de la normalitat: Ginecomàstia Puberal
25
Creixement glandular mamari uni o bilateral en nois puberals. (En
estadis Tanner III-IV: 60% presenten ginecomàstia)
Causa: La estrogenització causant s’obté de l’aromatització
d’andrògens plasmàtics en múscul, greix i pell. També pot existir
estradiol normal i que la causa sigui un augment de la sensibilitat
estrogènica de la glàndula mamaria.
Estudi:
1. Anamnesis i EF:
• Edat inici i associació amb altres signes: adrenàrquia, tamany peneà i
testicles, olor corporal i augment de VC.
• Si tamany ≥ 5 cm es tracta de Macromastia i cal realitzar DD.
• Descartar possible administració tòpica o oral de fàrmacs que puguin
originar ginecomàstia.
2. Descartar ginecomàstia patològica
3. Analítica hormonal: FSH, LH, T lliure, DHEAS, Prolactina. Si sospita Sd
Klinefelter: Cariotip

26. Variants de la normalitat: Ginecomàstia Puberal
26
Descartar possible administració tòpica o oral de fàrmacs que puguin originar-la.

27. Variants de la normalitat: Ginecomàstia Puberal
27
DD Ginecomàstia (G) G. Puberal G. Patològica
Edat Puberal Qualsevol edat
Inici puberal Abans de G Després de G
Freqüència Molt freqüent Poc freqüent
Malaltia crònica - +
EF Botó mamari
Resta EF normal
Asimetria, dur
Signes/ simptomes
de malaltia crònica
Dolor Local lleu Local més intens
Galactorrea - +/-
AS hormonal: FSH, LH, T lliure,
DHEAS, Prolactina.
Si sospita Sd Klinefelter:
Cariotip
Normal Alterada
Tractament No precisa. Controls clínics c/6mesos
de tamany mamari
Etiològic
Evolució Transitòria (90% en 2 anys es resol)
Derivar si no es resol en 2 anys.
Si evolució > 4 anys: mamoplàstia
periareolar o transareolar als 18 anys.
Permanent

28. PUBERTAT PRECOÇ (PP)
Aparició de caràcters sexuals secundaris a una edat no
fisiològica en una població caucàsica en països
desenvolupats. Telàrquia < 8a, testes ≥ 4ml en < 9 anys
Incidència de PP 1/5000 a 1/10000. Relació sexe
femení/masculí de 20:1.
Classificació:
● PP central (98%): activació prematura del factor
alliberador de gonadotrofines (GnRH).
● PP perifèrica: secreció autònoma d’esteroides
sexuals.
● PP mixta o combinada: maduració de l’eix després
d’un estímul perifèric mantingut.
28

29. PP: Etiologia
29
HSC mal controlada o no
diagnosticada: PP Mixta

30. 30
SOSPITADEPP:
Telàrquia<8a,testes≥4mlen<9anys
EXPLORACIÓ
FÍSICA
Si asimetria mamaria: ECO MAMARIA
Si asimetria testicular: ECO TESTICULAR
Si ♂: Derivar a ENDOCRÍ
EO
Retrassada HIPOTIROIDISME: Derivar a ENDOCRÍ
Normal Maneig ABS: Monitoritzar EO i valorar realitzar eco pèlvica
Accelerada
PUBERTAT PRECOÇ:
Derivar a ENDOCRÍ
ANALÍTICA HORMONAL
(FSH, LH, Estradiol, Androstendiona, DHEAS, 17OHP)
* LH > 1 Ui/L
* Estradiol en primeres
fases no s’evidencia
* Augment testosterona

31. 31
SOSPITADEPP:
Telàrquia<8a,testes≥4mlen<9anys
PUBERTAT PRECOÇ:
Derivar a ENDOCRÍ
ANALÍTICA HORMONAL
(FSH, LH, Estradiol, Androstendiona, DHEAS, 17OHP)
Gonadotrofines Prepuberals: PP
Perifèrica o Pseudopubertat Precoç
♂: Descartar HSC, tm productors de LH o HCG
(RMN)
ϼ: Descartar HSC, quist ovàric
autònom
Taques cafè amb llet: GAMMAGRAFIA
ÒSSIA/SÈRIE ÒSSIA
Gonadotrofines Puberals:
PP CENTRAL
♂: RMN cerebral
ϼ: RMN cerebral?

32. PP: Tractament
Etiològic: cirurgia, corticoids, L-Tirosina...
Idiopàtica: Anàlegs GnRH (aGnRH)
● De forma aguda + gonadotrofines
● De forma crònica dessensibilització de la hipòfisis al
estímul de GnRH (efecte Knobill)
32
95% dels
casos precisen
dosis mitja de
100 µgr/Kg

33. PP: Tractament: Efectes dels aGnRH
● Desitjats:
• Retrocés del volum mamari (S)
• Desaparició de la menarquia (2ªdosis)
• VC prepuberal
• Poc canvi en pèl pubià
● Altres:
33
Milloria de la TALLA FINAL

34. Pubertat retrassada (PR)
Absència de telarquia als 13 anys o menarquia
als 15 anys. Volum testicular < 4 ml als 14 anys.
Prevalència 3%.
Etiologia:
● Funcional:
• Retard constitucional del creixement (variant normal)
• Malnutrició
• Secundàries a malalties cròniques o genètiques
● Orgàniques: hipogonadismes hipergonadotrops o
hipogonadotrops
● Idiopàtica
34

35. Pubertat retrassada (PR)
Absència de telarquia als 13 anys o menarquia
als 15 anys. Volum testicular < 4 ml als 14 anys.
Incidència 3%.
Etiologia:
● Funcional:
• Retard constitucional del creixement
• Malnutrició
• Secundàries a malalties cròniques o genètiques
● Orgàniques: hipogonadismes hipergonadotrops o
hipogonadotrops
● Idiopàtica
35

36. Pubertat retrassada (PR)
Estudi:
● Anamnesi i EF
● Analítica:
• LH i FSH: hipogonadisme primari (hipergonadotrop) vs
hipogonadisme secundari (hipogonadotrop).
• Testosterona en nens i estrògens en nenes
• Inhibina A i B
• Prolactina
• TSH i T4L
• Cariotip (si hipogonadisme hipergonadotrop)
● EO
● RMN cerebral si símptomes NRL o hipogonadisme primari
● Eco pelviana
36

37. Pubertat retrassada (PR)
Tractament:
● Retràs constitucional:
• Nenes: Etinilestradiol 2-5 mcg/dia vo durant 3-6 mesos.
• Nens: èsters de testosterona IM 50-100 mg c/4 setmanes
durant 3-6 mesos.
37

38. Pubertat retrassada (PR)
Tractament:
38

39. 3
Pubertat normal
Període de transició, de 4-5 anys, entre la infància i edat
adulta, on tenen lloc l’aparició de caràcters sexuals
secundaris, la finalització del creixement somàtic i
l’adquisició de capacitat reproductora.
La cronologia de la pubertat és extremadament variable
en funció del component genètic (50-80%) i ambiental;
anomenem pubertat normal a l’aparició de caràcters
sexuals dins l’interval aproximat de -2,5DS/+2,5DS per al
sexe: Nenes: 8-13 anys i Nens: 9-14 anys.

40. 3
Pubertat normal
Període de transició, de 4-5 anys, entre la infància i edat
adulta, on tenen lloc l’aparició de caràcters sexuals
secundaris, la finalització del creixement somàtic i
l’adquisició de capacitat reproductora.
La cronologia de la pubertat és extremadament variable
en funció del component genètic (50-80%) i ambiental;
anomenem pubertat normal a l’aparició de caràcters
sexuals dins l’interval aproximat de -2,5DS/+2,5DS per al
sexe: Nenes: 8-13 anys i Nens: 9-14 anys.

41. 3
Pubertat normal
Període de transició, de 4-5 anys, entre la infància i edat
adulta, on tenen lloc l’aparició de caràcters sexuals
secundaris, la finalització del creixement somàtic i
l’adquisició de capacitat reproductora.
La cronologia de la pubertat és extremadament variable
en funció del component genètic (50-80%) i ambiental;
anomenem pubertat normal a l’aparició de caràcters
sexuals dins l’interval aproximat de -2,5DS/+2,5DS per al
sexe: Nenes: 8-13 anys i Nens: 9-14 anys.

42. 3
Pubertat normal
Període de transició, de 4-5 anys, entre la infància i edat
adulta, on tenen lloc l’aparició de caràcters sexuals
secundaris, la finalització del creixement somàtic i
l’adquisició de capacitat reproductora.
La cronologia de la pubertat és extremadament variable
en funció del component genètic (50-80%) i ambiental;
anomenem pubertat normal a l’aparició de caràcters
sexuals dins l’interval aproximat de -2,5DS/+2,5DS per al
sexe: Nenes: 8-13 anys i Nens: 9-14 anys.