1. Aneurismas Cerebrais
Neurologia e Neurocirurgia
Mestrado Integrado em Medicina
2011/2012

2. Aneurisma Cerebral


Aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo que
pode resultar na formação de um divertículo.
Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.

3. Epidemiologia






A incidência de aneurismas cerebrais na população
geral é de 3,2%.
Representam 0,4 a 0,6% da taxa de mortalidade
global.
9% das hemorragias subaracnoídeas são causadas
por ruptura de aneurismas cerebrais.
10% dos pacientes com aneurisma morre antes de
chegar ao hospital.
20 a 30% de pacientes com aneurismas têm
aneurismas múltiplos.
As mulheres antes do 50anos representam 54 a
61% de todos os pacientes com aneurisma; a partir
dos 50 o ratio entre mulher e homem passa para
2:1.

4. Classificação de Aneurismas
Etiologia & Morfologia

5. Aneurismas Saculares


Verdadeiros aneurismas.
Divertículos arredondados:




Com pescoço – Aneurismas saculares em baga
85-95% localizados em bifurcações do
Polígono de Willis.
Saco aneurismático composto por camada
intima e adventícia.
Saco aneurismático com thrombotic debris.

6. Aneurismas Saculares

Congénitos – defeito no desenvolvimento na
camada muscular lisa da túnica média;


Herdados – síndromes genéticos associados com aumento do
risco para desenvolvimento de aneurismas.
Adquiridos:







Degenerativos;
Traumáticos;
Micóticos;
Neoplásicos;
Desequilíbrios hemodinâmicos;
Vasculopatias;
Relacionado com o uso de drogas.

7. Aneurismas Fusiformes






Aneurismas arterioscleróticos.
Lesão da túnica média – resulta num
estiramento e elongação da parede
vascular
Afectam maioritariamente a artéria
vertebro-basilar.
Configurações gigantes e serpenteadas.
Fluxo intraluminal é lento e turbulento.
Podem formar trombos intraluminais.

8. Aneurismas Dissecantes
Acumulação de sangue na parede vascular devido a
ruptura na túnica intima e média.
 Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.
 Se o hematoma se estender para a túnica subadventícia
poderá formar um divertículo sacular.
Pseudoaneurisma – quando há nova comunicação com o
lúmen vascular
Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia,
contudo podem ocorrer espontaneamente.
Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afectam
principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral.
Morfologia:








Ovóide;
Sacular;
Alongada.

9. Localização dos aneurismas
Carótida interna
(35%)
Supratentorias
(85%)
Comunicante
anterior (30%)
Infratentoriais
(15%)
Cerebral média
(25%)

11. Tamanho
•
•
•
•
(diâmetro mm)
Pequeno - <7mm
Médio– 8-12mm
Grande – 13-24mm
Gigante - >25mm

12. Classificação de Aneurismas
Escalas de Hunt and Hess e Fisher

13. Escala de Hunt e Hess
CLASSIFICAÇÃO
DESCRIÇÃO
0
Aneurisma sem ruptura.
1
Assintomático ou com cefaleia e
rigidez de nuca fracas.
1a
Sintomas meníngeos mínimos ou
ausentes, mas com défices
neurológico fixo.
2
Cefaleia/rigidez de nuca moderada a
severa ou paralisia de pares
cranianos.
3
Sonolência, confusão mental, défice
focal discreto.
4
Estupor, hemiparesia moderada a
severa.
5
Coma profundo, postura de
descerebração.

14. Escala de Fisher
GRAU
DESCRIÇÃO
I
Sangue não detectado.
II
Hemorragia difusa ou com espessura
< 1mm .
III
Hemorragia com espessura > 1mm ou
coágulo localizados no espaço
subaracnóide.
IV
Hematoma intracerebral ou
intraventricular com ou sem sangue
no espaço subaracnóide.

15. Grau I na escala de
Fisher
Normal.

16. Grau II na escala
de Fisher
Hemorragia nas cisternas
da base com menos de
1mm.

17. Grau III na escala
de Fisher
Hemorragias
subaracnoídeas com
mais de 1mm.

18. Grau IV na escala
de Fisher
Hemoventrículo.

19. História natural dos aneurismas
International Study of Unruptured Intracranial aneurysms
(ISUIA)
 Maior estudo alguma vez realizado
(4060 pacientes dos E.U.A., Canadá e
Europa)
 Tamanho e localização

20. Tamanho



Quanto menor o aneurisma, menor a probabilidade
de ruptura
<7mm – baixo risco
Acima de 7mm o risco aumenta proporcionalmente
ao tamanho do aneurisma

Ao fim de 5 anos para aneurismas da circulação anterior



Entre 7 e 12mm Ruptura em 2,6%
Entre 13 e 24mm  Ruptura em 14,5%
Maiores que 25mm  Ruptura em 40%

21. Tamanho

Crescimento dos aneurismas mais provável ocorrer
em aneurismas maiores

Ao fim de 47 meses




Menores que 8mm – crescimento em 7%
Entre 8 e 12mm – crescimento em 25%
Maiores que 13mm – crescimento em 83%
Hipótese do crescimento e ruptura

22. Hipótese do crescimento e ruptura

Aneurismas intracraniais saculares são lesões
adquiridas e não lesões congénitas

Maior parte destes aneurismas desenvolve-se num
curto período (horas, dias ou semanas) e atinge o
tamanho máximo permitido pelo limite de
elasticidade da parede.
Sofre ruptura
Processos de estabilização
e endurecimento

23. Hipótese do crescimento e ruptura

Aqueles aneurismas que não entram em ruptura vão
ganhar forças de tensão significantes devido ao
endurecimento compensatório com a formação
excessiva de colagéneo

Aneurismas com mais de 1cm de diâmetro no
momento da estabilização inicial estão mais
susceptiveis de sofrer crescimento e ruptura, visto
que o stress exercido na parede aumenta com o
diâmetro

24. Localização

De acordo com o ISUIA

Divisão em três grandes grupos
relacionando a localização do
aneurisma com a probabilidade
de ruptura

Baixa probabilidade – Aneurisma
do segmento cavernoso da artéria
carótida

Probabilidade intermédia –
Aneurismas da circulação anterior

Alta probabilidade – Aneurismas
da circulação posterior

25. Relação Tamanho-Localização

Taxa cumulativa de ruptura em 5 anos relacionando
o tamanho e a localização do aneurisma
Tamanho
7- 12 mm
13- 24 mm
> 25 mm
Segmento cavernoso
da arteria carotidabaixa probabilidade
0%
3.0%
6.4%
Circulação anteriorprobabilidade
intermédia
2.6%
14.5%
40%
Circulação posterioralta probabilidade
14.5%
18.4%
50%
Localização

26. Factores de Risco
Genéticos e Ambientais

27. Factores genéticos na formação de
aneurismas intracraniais

Estudos revelaram correlação entre alguns síndromes
hereditários e a ocorrência de aneurismas em
determinadas famílias

Quando um aneurisma é diagnosticado em mais do que
um membro da mesma família, normalmente há uma
doença hereditária subjacente

28. Síndromes hereditários conhecidos

Doenças do tecido conjuntivo


Síndrome de Ehlers-Danlos
Pseudoxantoma elástico

Hiperaldosteronismo familiar tipo 1

Doença renal poliquística autossómica dominante

29. Aneurismas familiares

Familiares de doentes com aneurismas intracraniais
têm um risco acrescido de vir a ter também um
aneurisma.

Modo de hereditariedade variável.

Tendência para romperem mais cedo e com
tamanho inferior relativamente a aneurismas
esporádicos.

30. Outros factores

Tabaco

Hipertensão

Deficiência em estrogénios

Coarctação da aorta

31. Clínica e Diagnóstico

32. Clínica
Sintomatologia
Assintomáticos
Ruptura
HSA
Acidentalmente
Sintomáticos
Efeito de massa




Cefaleias
↓ da acuidade visual
Neuropatias dos pares
cranianos
Disfunção tracto
piramidal

33. Clínica – Ruptura

Hemorragia normalmente dura alguns segundos

Hemorragia recorrente é comum e ocorre mais
frequentemente durante o primeiro dia

Hemorragia sentinela

Quadro HSA

34. Clínica – Ruptura
Cefaleia sentinela




30 a 50% dos pacientes
Hemorragia minor ou “warning leak”
Precede uma hemorragia major num espaço de 6 a
20 dias
Cefaleia repentina intensa

35. Clínica – Ruptura
Hemorragia Sub- Aracnoideia







Cefaleia intensa e súbita
Perda de consciência
Náuseas
Vómitos
Convulsões
Alterações neurológicas focais
Sinais meníngeos e dor lombar
Podem apenas
surgir apenas várias
horas após a
hemorragia

36. Clínica – Ruptura

A ruptura pode ser precipitada por um aumento
repentino da pressão sanguínea:

Actividade física

Consumo de cafeína

Ataque de raiva, ansiedade, susto…

Actividade sexual

37. HSA – Complicações

Alta taxa de mortalidade

10% morrem antes de chegar ao hospital

25% morrem dentro de 24h

45% morrem dentro de 30 dias

38. HSA – Complicações








Segunda hemorragia
Vasoespasmo (isquemia cerebral)
Hidrocefalia
Hipertensão craniana
Hiponatremia
Anormalidades cardíacas
Disfunção hipotalâmica
Insuficiência hipofisária

39. Segunda hemorragia

73% ocorre nas primeiras 72h
Factores preditivos





Classificação Hunt-Hess
na admissão
Diâmetro do aneurisma
Pressão sanguínea inicial
levada
Cefaleia sentinela
Intervalo entre hemorragia
e admissão hospitalar
Diagnóstico

Deterioração aguda do
estado neurológico

TAC: nova hemorragia

Punção lombar não é
útil

40. Vasoespasmo

Causador de enfarte e isquemia cerebral em 20 a 30%
dos pacientes com HSA

Causa major de morte e sequelas

Inicia-se ao 3º dia e tem o pico ao 7/8º dia

Gravidade depende da artéria afectada e da circulação
colateral

Causado por metabolitos sanguíneos, gerados durante a
lise de trombos subaracnoides, responsáveis pela lesão
e contracção vascular.

41. Vasoespasmo
Factores de risco

Localização e extensão
Diagnóstico

da hemorragia

Idade menor que 50
neurológico

anos

Declínio do estado
Anormalidades
neurológicas focais
Menor classificação

Doppler transcraneano
clínica

TAC de perfusão , MRI

42. Enfarte cerebral

Complicação frequente

Lesões hipodensas sugestivas encontradas na TAC de
40 a 60% sobreviventes após 3 a 12 meses
Causas





Vasoespasmo
Hipovolémia
Oclusão, permanente ou temporária
(cirurgia)
Dano nos vasos cerebrais (cirurgia)
Fluxo turbulento ou estagnação no
aneurisma

43. Hidrocefalia
Precoce 24h
• Hemorragia
intraventricular
• Aneurismas da circulação
posterior
• Tratamento com agentes
antifibrinolíticos
• Score de escala de
Glasgow baixo na
admissão
• Hx de HTA e idade
avançada
Hidrocefalia
obstrutiva não
comunicante
Tardio 2 sem.
• Coágulo
• Aderências
• Diminuição da absorção
do LCR na aracnóide
Hidrocefalia não
obstrutiva
comunicante

44. Hidrocefalia
Precoce 24h
• Hemorragia
intraventricular
• aneurismas da circulação
posterior
• Tratamento com agentes
antifibrinóticos
• Score de escala de
Glasgow baixo na
admissão
• Hx de HTA e idade
avançada
Melhoria
espontânea em
metade dos
pacientes (24h)
Tardio 2 sem.
• Coágulo
• Aderencias
• Diminuição da absorção
do LCR na aracnóide
Aumento de morbilidade
e
mortalidade (rebleeding)

45. Hipertensão intracraneana
• Aumento da
resistência ao
fluxo de LCR
• Hidrocefalia
aguda
• Volume de
hemorragia
• Hiperemia
reactiva após
hemorragia
• Dilatação
arteriolar cerebral
distal
Convulsões
• Complicação
precoce
• Factor de risco
para crises
tardias
• Lesões focais
• Enfarte
cerebral
• Hematoma
cerebral
Hiponatremia
• Comum
• ↑ produção de
ADH por lesão do
hipotálamo

46. Diagnóstico
Sintomatologia
Assintomáticos
Ruptura




Acidentalmente
TAC
Punção lombar
Angio-TAC
Angiografia
Sintomáticos
Efeito de massa


Angio-TAC
Angiografi
a

47. Diagnóstico – A. sintomáticos

Angio-TAC





Sensibilidade de 95% para aneurismas de 7mm
Sensibilidade de 53% para aneurismas de 2mm
Especificidade aumenta para aneurismas maiores
Aneurismas de menores tamanhos (2mm) podem
ser detectados se o angio-TAC for comparado com a
angiografia
Angiografia apenas é realizada se existir uma clínica
muito sugestiva de aneurisma

48. Diagnóstico – Ruptura

Clínica de HSA

TAC
Punção lombar
Negativo
Positivo

Angio-TAC
Angiografia
TAC normal com grande suspeita de
HSA

Elevada contagem de hemácias (RBC)
que não diminui ao 4º tubo
(centrifugação)



Diminuição da RBC no 4º tubo
também pode acorre na HSA

Xantocromia

Avaliada por comparação com
H2O em fundo branco

Sensibilidade e especificidade de
93 e 95%

Só ocorre 2h após a hemorragia

49. Tratamento
Unruptured Aneurysms
HSA

50. Unruptured Aneurysms
Idade, hx de HSA
prévia, sintomatologia
e estado
médico/neurológico do
paciente; Localização e
dimensão do
aneurisma.
Característic
as individuais
(do paciente e
do aneurisma)
Risco da
Intervenção
Quem
tratar?
Benefício da
Intervenção
Relação
custobenefício

51. Unruptured Aneurysms

Conclusões do ISUIA
Aneurisma do segmento intracavernoso da carótida interna
• Pequenos e descobertos acidentalmente: Tratamento não indicado
• Grandes e sintomáticos: Decisão individual conforme a idade do paciente e a severidade e o progresso
dos sintomas.
Aneurisma sintomático intradural
• Independentemente do tamanho, tratamento relativamente urgente
Aneurismas em pacientes com hx de HSA devido à ruptura de um outro anuerisma
• Independentemente do tamanho, considerar tratamento
Aneurismas assintomáticos >7-10mm
• Considerar fortemente o tratamento
Aneurismas descobertos acidentalmente <7mm
• Em pacientes sem hx prévia de HSA: observação.
• Pacientes com idade <50 anos: considerar tratamento

52. HSA



Monitorização/ gestão geral
Intervenção cirúrgica
Gestão das complicações



Prevenção/ Tratamento do Vasospasmo
Hidrocefalia
Re-hemorragia precoce

53. Monitorização/ gestão geral
UCI
• Monitorização hemodinâmica constante
• Repouso total + Analgesia >> Diminuir as flutuações hemodinâmicas, de modo a baixar o
risco de re-hemorragia
Monitorização e gestão da PIC e da PA
• Pressão de perfusão cerebral = PAMédia – PIC
• Pacientes alerta com PPC adequada > manter PA <140mmHg, de modo a evitar o risco de
nova ruptura aneurismática
Doppler Transcraniano
• Medições tomadas como linha de base para o progresso do paciente ao longo do
tratamento
• Monitorização do vasospasmo
Descontinuação da terapêutica antitrombótica
• Reversão de qualquer anticoagulação/ antiagregação ANTES do tratamento do aneurisma
Profilaxia de TVP
• Meias elásticas/ Compressão pneumática intermitente
• Heparina não-fraccionada SÓ APÓS o tratamento do aneurisma

54. Monitorização/ gestão geral
Administração de Nimodipina – bloqueador dos canais de
Ca2+
• Inicialmente era utilizada para prevenir o vasospasmo… Mas os estudos não
indicam nenhuma relação estatisticamente válida relativamente a esse
efeito!
• No entanto, está demonstrado que realmente melhora o resultado do
tratamento dos pacientes com HSA, sendo sempre administrada!
• O mecanismo inerente a este benefício é desconhecido!
Profilaxia de Convulsões
• O uso de fármacos antiepiléticos é muito debatido e controverso
• Alguns estudos sugerem que a sua administração pode ser associada a um pior
estado cognitivo/neurológico após a HSA
• No entanto, nos pacientes que tiveram convulsões num estadio agudo inicial o
risco que a administração destes fármacos comporta é menor que a gravidade das
consequências de um novo episódio.
Terapia Glucocorticóide
• Administração ontroversa
• Efeitos benéficos na resolução do edema cerebral, na prevenção do vasospasmo e
na hidrocefalia tardia.

55. Intervenção Cirúrgica

Surgical Clipping


O objectivo deste tratamento é colocar um clip em torno do
pescoço do aneurisma de modo a obstruir o fluxo sanguíneo
para o aneurisma,
sem comprometer o fluxo no vaso sanguíneo em causa nem
nos vasos adjacentes.

56. Intervenção Cirúrgica

Endovascular Coiling



Espiras de platina são
sucessivamente inseridas
no lúmen do aneurisma,
promovendo a formação de
um trombo,
(electrotrombose)
obliterando então o saco
aneurismático.
Técnica em
desenvolvimento


Espiras biologicamente
activas;
Associação com colocação de
stent/ balão;

57. Intervenção Cirúrgica


Algumas
Escolha da técnica cirúrgica >> CONTROVERSO!
limitações
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) …
Clipping
Coiling
Maior duração da obstrução do
fluxo para o aneurisma
Parece ser mais segura, pelo
menos nas intervenções precoces
Maior risco de complicações,
nomeadamente
1. Ruptura durante o procedimento
2. Vasospasmo pós-op.
3. Convulsões pós-op.
Limitações (em extinção): aneurimas
com pescoços muito largos e com
morfologia complexa.
Maior prevalência de epilepsia e de
défices cognitivos1 ano após a
cirurgia
Perigo de compactação das espiras
metálicas >> reperfusão do
aneurisma
TM avaliada 1 ano após cirurgia
superior Escolha deve ser
Risco superior de re-hemorragia
ponderada caso a caso!

58. Intervenção cirúrgica

Timing of treatment

Argumentos a favor de uma intervenção…
Precoce (48-72h)
Tardia (10-14 dias)
• Se bem sucedida, elimina o risco
de re-hemorragia
• Facilita o tratamento agressivo e
precoce do vasospasmo
• Permite lavagem do espaço
circundante, removendo potenciais
agentes espasmogénicos
• TM após cirurgia mais elevada,
MAS TM global menor
• A inflamação e o edema cerebral
são mais severos e a presença de
um trombo sólido é mais provável
imediatamente após a HSA >>
complica o procedimento cirúrgico
• O risco de ruptura durante o
procedimento também é mais
elevado na intervenção precoce
A técnica endovascular elimina muitos dos problemas que limitavam a cirurgia
precoce!
Por vezes, em aneurismas de pior grau (IV/V de Hunt and Hess) opta-se por realizar
o tratamento endovascular inicialmente, e mais tarde realizar uma oclusão definitiva
por clipping.

59. Terapia
hiperdinâmica –
triple-H therapy:
• Hemodiluição
• Hipertensão
• Hipervolémia
Estatinas
Vasospasmo refractário
Prevenção e Tratamento
do Vasospasmo
Gestão das complicações
Focal, em grandes
vasos –
angioplastia com
balão
Difuso, com
envolvimento de
pequenos ramos
arteriais –
vasodilatadores,
nomeadamente a
papaverina

60. Gestão das complicações
Hidrocefalia
Rehemorragia
precoce
• Ventriculostomia:
• Drenagem externa
• Derivação ventriculo-peritoneal
• Novo tratamento do aneurisma

61. Bibliografia






Cerebral Aneurysms by David S Liebeskind, MD, 2010
Neurosurgery for Cerebral Aneurysm by Jonathan L Brisman,
MD, 2010
What You Should Know About Cerebral Aneurysms – From the
Cerebrovascular Imaging and Intervention Committee of the
American Heart Association Cardiovascular Council by Randall
T. Higashida, MD
Unruptured intracranial aneurysms by Robert J Singer, MD,
Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011
Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage by Robert J
Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD,
2011
Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento, por José
Ferro e José Pimentel

62. Trabalho realizado por




Obrigada
pela vossa
atenção!!
Ana Catarina B. Guedes
Jorge Miguel C. da Costa
Marta Rebocho N. Alves
Penélope Aguiar S. G. de Almeida