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Nombres y Apellidos ………………………………………………………….. DNI…………… 


Empresa/entidad…................................................................................ 


Dirección…………………………………………………………………………………………. 


Cód. postal…………………………………….. Población……………………………………..

Provincia ......................................Tel.......................... E‐mail ………............................................ 

                                             Cuotas de inscripción 
                           Participantes                       Hasta el 30/06/12             Después 30/06/12 
                 Cuota General                                        70€                          85€ 
                 Profesores e Investigadores del 
                                                                        40€                            50€ 
                 CEI‐UAM+CSIC 
                 Autores Comunicaciones o 
                                                                        40€                            50€ 
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                 Profesores e investigadores del 
                 Proyecto “Dynamic SME” 
                 Socios del Foro Intellectus
                                                                                   SIN COSTE 
                 Alumnos de Postgrado del CEI‐
                 UAM+CSIC (se requiere 
                 inscripción formal).  
                 VARIOS (OPCIONAL) 
                                                                                        40€ 
                 Cena Sesión Homenaje 


…………………………………………………………………………………………………… 
                                                                             
Forma de pago 
                                                                            Envío de la documentación de 
     Transferencia a nombre de:                                             inscripción: 
    Titular: Universidad Autónoma de Madrid 
    Nº Cuenta: 0049 6704 58 2910002485                                     El  envío  de  la  documentación  podrá 
                                                                            realizarse  digitalizando  la  documentación  y 
    IBAN: ES34 0049 6704 58 2910002485 
                                                                            remitiéndola a iade@uam.es .  
    Código SWIFT: BSCHESMM 
    En el concepto poner: Nombres y Apellidos 
                                                                        Autorizo a que los datos facilitados sean incluidos en ficheros 
    del Congresista y nombre del Congreso                               automatizados de la Universidad Autónoma de Madrid, para 
    Internacional: CIKI 2012.                                           que sean utilizados para promoción e información acerca de 
     Tarjeta de Crédito (visa y mastercard):                            sus  actividades  y  aquellas  relacionadas  con  este  evento.  En 
                                                                        cumplimiento  de  la  Ley  Orgánica  15/1999  de  13  de 
    Número de la tarjeta de crédito:                                   diciembre,  referente  a  la  protección  de  datos  personales, 
                                                                        usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y 
                                                                        cancelación  de  sus  datos  remitiendo  un  escrito  a  nuestras 
                                                                        oficinas.


    Fecha de vencimiento:  

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