1. HOJA DE INSCRIPCION Nº ________
ORGANIZAN:
III STAGE DE TECNIFICACIÓN FÚTBOL
FUNDACIÓN AMIGOS LA PALMA + PRIMER TOQUE
Del viernes 25 al miércoles 30 de Junio del 2010 Fundación Amigos La Palma
Datos del participante:
Nombre: _____________________ Apellidos: _______________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Localidad: ______________________________ Código Postal :___________
Fecha de nacimiento: ___/___/19__ ó 200_ Teléfono fijo: _________________Teléfono móvil: __________________
E.mail ____ _________________________________________________________
Club o Colegio de procedencia: _______________________________Demarcación habitual: __________________
¿Cómo te ha llegado la información del Campus? Marcar una opción: Web, carta, un amigo, prensa, otros
Datos del padre, madre o tutor:
Nombre: __________________________ Apellidos: ___________________________________________________
Con DNI: _____________________
En calidad de padre, madre o tutor de la persona que se inscribe, manifiesta la autorización a participar en el Campus,
organizado por Primer Toque, s.c., declara bajo la propia responsabilidad que su hijo/a no está afectado de ninguna
enfermedad o lesión que pueda representar algún peligro para el o los demás participantes.
Fecha: Firma:
Observaciones: Mencionar si necesita el seguimiento o tratamiento médico durante la estancia, o algún tipo de alergia o
medicamento, comidas, etc.
Forma de pago:
Coste- 255 € (IVA inc.) Opción régimen de pensión completa.
200 € (IVA inc.) opción externa (horario de 09:00 a 20:00h).
 Transferencia bancaria: Ingreso al número de cuenta corriente:
2 0 6 5 0 7 9 0 1 8 3 0 0 1 0 8 0 4 8 6
Concepto: Nombre y apellidos del niño/a y campus.
 Recibos domiciliados:
Nombre del titular de la cuenta _____________________________________________
CCC:
Para completar la solicitud ENVIAR la hoja de inscripción cumplimentada con la autorización FIRMADA junto con el
RESGUARDO del ingreso en el banco al fax: 964 303 541. Una vez recibida la documentación os llamaremos para
confirmar la inscripción.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos
facilitados para la participación en el Campus ,organizado por PRIMER TOQUE, S.C. quedaran incorporados a nuestros ficheros y se trataran por medios informáticos,
pudiendo ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación de sus datos, previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a Primer Toque S.C. , Avda.
Castellón 7 Pta. 1ª 12560 Benicasim (Castellón). Asimismo, como padre/madre o tutor legal del menor suscrito, autoriza a la captación , reproducción o publicación de
imágenes relacionadas con el Campus.
www.primertoque.com