Fisiologia Articular Volume 1

A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C. . T.)
O
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME I
5ª edição

MEMBRO SUPERIOR

I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO

Com 550 desenhos originais do autor

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MALOINE

Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions 1IALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>

K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.

Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
supérieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo -
A pronação-supinação - O punho - A mão
ISBN 85-303-0043-2

l. j!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.
Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.

00-1623. CDD 612.75
CDU 612.75

231100 241100 009947

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Impreso en Espana

ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

1- ---

ÍNDICE

o OMBRO
FÍsiologia do ombro 12
A flexão-extensão e a adução 14
A abdução 16
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal 18
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal 18
Flexão-extensão horizontal 20
O movimento de circundução 22
O "paradoxo" de Codman 24
Avaliação dos movimentos do ombro 26
Movimentos de exploração global do ombro 28
O complexo articular do ombro 30
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral 32
Centros instantâneos de rotação 34
A cápsula e os ligamentos do ombro 36
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular 38
Função do ligamento glenoumeral 40
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão 42
A coaptação muscular do ombro 44
A "articulação" subdeltóide 46
A articulação escápulo-torácica 48
Movimentos da cintura escapular 50
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica 52
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares) 54
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos) 56
A articulação acrômio-clavicular 58
Função dos ligamentos córaco-claviculares 62
Músculos motores da cintura escapular 64
O supra-espinhal e a abdução 68
Fisiologia da abdução 70
As três fases da abdução 74
As três fases da flexão 76
Músculos rotadores 78
A adução e a extensão 80

o COTOVELO
Flexão-extensão 82

O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão 84

8 ÍNDICE

As superfícies articulares 86

A paleta umeral 88
Os ligamentos do cotovelo 90
A cabeça radial 92
A tróclea umeral 94
As limitações da flexão-extensão 96
Os músculos motores da flexão 98
Os músculos motores da extensão 100

Os fatores de coaptação articular 102

A amplitude dos movimentos do cotovelo 104

As referências clínicas da articulação do cotovelo 104

Posição funcional e posição de imobilização 106

Eficácia dos grupos flexor e extensor 106

A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Significado 108
Definição 110

Utilidade da pronação-supinação 112

Disposição geral 114

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior 116

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior 118

Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior 122

Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior 124

O eixo de pronação-supinação 128
As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes 132

Os motores da pronação-supinação: os músculos 134
As alterações mecânicas da pronação-supinação 136
Compensações e posição funcional 138

O PUNHO

Significado 140
Definição dos movimentos do punho 142

Amplitude dos movimentos do punho 144

O movimento de circundução 146

O complexo articular do punho 148
As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas 150
Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana 152
Função estabilizadora dos ligamentos 154
A dinâmica do carpo 158
O par escafóide-semilunar 162

O carpo de geometria variável 164

ÍNDICE 9

As alterações patológicas 166
Os músculos motores do punho 168
Ação dos músculos motores do punho 170

A MÃO

A sua função 174
Topografia da mão 176
Arquitetura da mão 178
O maciço do carpo 182
A escavação palmar 184
As articulações metacarpofalangeanas 186
O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas 190
A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas 194
As articulações interfalangeanas 196
Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores 200
Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos 202
Os tendões dos músculos extensores dos dedos 206
Músculos interósseos e lumbricais 208
A extensão dos dedos 210
Atitudes patológicas da mão e dos dedos 214
Os músculos da eminência hipotenar 216
O polegar 218
Geometria da oposição do polegar 220
A articulação trapézio-metacarpeana 222
A articulação metacarpofalangeana do polegar 238
A interfalangeana do polegar 246
Os músculos motores do polegar 248
As ações dos músculos extrínsecos do polegar 252
As ações dos músculos intrínsecos do polegar 254
A oposição do polegar 258
A oposição e a contra-oposição 264
Os tipos de preensão 266
As percussões - O contato -=- A expressão gestual 284
Posições funcionais e de imobilização 286
As mãos ficções 288
A mão do homem 290
Modelos de mecânica articular para cortar 292

BIBLI OG RAFIA 296

1. MEfBRO SUPERIOR 11

Fig.1-1

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulação proximal do membro superior, de duas maneiras diferentes:
bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel
a rotação voluntária (também deno-
de todas as articulações do corpo humano.
minada "rotação adjunta') que utiliza
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o o terceiro grau de liberdade e não é
que permite orientar o membro superior em re- possível se,não for em articulações de
lação aos três planos do espaço, graças a três
.... três eixos (as enartroses). Deve-se à
eixos pnnClpals: contração dos.músculos rotadores;
1) Eixo transverso, incluído no plano a rotação automática (também deno-
frontal:
minada "rotação conjunta") que apa-
Permite movimentos de fIexão-exten- rece sem nenhuma ação voluntária nas
são realizados no plano sagital (ver articulações de dois eixos, ou nas arti-
figo 1-3 e plano A da figo 1-9). culações de três eixos quando funcio-
2) Eixo ântero-posterior, incluído no nam como articulações de dois eixos.
plano sagital: Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
Permite os movimentos de abdução (o
membro superior se afasta do plano de A posição de referência é definida como
simetria do corpo), adução (o membro decrevemos a seguir:
superior se aproxima ao plano de sime-
O membro superior pende ao longo do
tria) realizados no plano frontal (ver
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo
3) Eixo vertical, determinado pela inter- vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei-
secção do plano sagital e do plano xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans-
frontal: versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci-
Corresponde à terceira dimensão do es- de como o eixo ântero-posterior (2).
paço; dirige os movimentos de fIexão e Portanto, o ombro é uma articulação com
de extensão realizados no plano hori- três eixos principais e três graus de liberdade;
zontal, o braço em abdução de 90° (ver o eixo longitudinal do úmero pode coincidir
também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). com um dos dois eixos ou se situar em qual-
O eixo longitudinal do úmero (4) permite quer posição intermédia para permitir o movi-
a rotação externalinterna do braço e do mem- mento de rotação externa/interna.

1. MEMBRO SUPERIOR 13

,2-4. ,- -.,
I J

i/0
I I
,
I
(
(

Fig.1-2


A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO

Os movimentos de flexão-extensão do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano 18) e por isso é preferível não utilizá-los quan-
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal do nos referimos aos movimentos do membro
(1, figo 1-2): supenor.
a) extensão: movimento de escassa ampli- A partir da posição anatômica (máxima
tude, 45 a 50°; adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é
b) flexão: movimento de grande ampli- mecanicamente impossível devido à presença
tude, 180°; observar que a mesma do tronco.
posição de flexão a 180° pode ser A partir da posição anatômica, não é pos-
definida também como uma abdução de sível a adução se não for associada com:
180°, próxima à rotação longitudinal
a) uma extensão: adução muito leve;
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN). b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.
Com freqüência se utilizam, embora de A partir de qualquer posição de abdução, a
modo errôneo, os termos de antepulsão para se adução, neste caso denominada "adução relati-
referir à flexão e retropulsão para a extensão. va", é sempre possível no plano frontal, até a
Isto leva a uma confusão com os movimentos posição anatômica.

L MEMBRO SUPERIOR 15

b
Fig. 1-3

a b
Fig.1-4


AABDUÇÃO

A abdução (fig. 1-5), movimento que (b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
afasta o membro superior do tronco, se realiza te pode se realizar na articulação es-
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor cápulo-umeral;
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). (c) abdução de 60° a 120° que necessita
A amplitude da abdução alcança os 180°: da participação da articulação escá-
o braço está em posição vertical por cima do pulo-torácica;
tronco (d). (d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
Duas advertências: além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o nação do lado oposto do tronco.
membro superior ao plano de simetria
Observar que a abdução pura, descrita uni-
do corpo; também é possível chegar à camente no plano frontal, é um movimento pou-
posição final de abdução de 180° me- co comum. Pelo contrário, a abdução associada
diante um movimento de flexão de
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
180°;
do braço no plano da escápula, formando um
- do ponto de vista das ações musculares ângulo de 30° em sentido anterior com relação
e do jogo articular, a abdução, a partir ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
da posição anatômica (a), passa por principalmente para levar a mão até a nuca ou à
três fases: boca.

1. JIEMBRO SUPERIOR 17

.

/

a b

/ 1/

c d
Fig.1-5


A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

A rotação do braço sobre o seu eixo longi- ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em tação externa mais utilizada, portanto a
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação mais importante do ponto de vista fun-
voluntária ou adjunta das articulações com três cional, é o setor compreendido entre a
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta posição anatõmica fisiológica (rotação
rotação se mede na posição anatõmica do braço externa -30°) e a posição anatõmica
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. clássica (rotação 0°).
1-6, vista superior). c) Rotação interna: a sua amplitude é de
a) Posição anatômica, denominada rota- 100 a 110°, Para conseguir realizar essa
ção externa/interna 0°: para medir a am- rotação, o antebraço deve passar ne-
plitude destes movimentos de rotação, o cessariamente.por trás do tronco, o que
cotovelo deve estar necessariamente jle- exige um certo grau de extensão do om-
xionado a 90° de maneira que o antebra- bro. A liberdade deste movimento é in-
ço esteja no plano sagital. Se não toma- dispensável para que a mão possa che-
mos esta precaução, à amplitude dos gar até as costas. É a condição para se
movimentos de rotação externa/interna poder realizar a higiene perineal poste-
do braço se somaria à dos movimentos rior. Com relação aos primeiros 90
de pronação-supinação do antebraço. graus de rotação interna, é exigida ne-
Esta posição anatõmica, o antebraço no cessariamente uma flexão do ombro
plano sagital, se utiliza de maneira total- sempre que a mão estiver na frente do
mente arbitrária. Na prática, a posição tronco.
de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudi-
responde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se re-
é a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras
à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possí-
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for median-
se denominar posição de referência fi- te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
b) Rotação externa: a sua amplitude é de ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu- ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
de total de 80° normalmente não é utili- é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
zada nesta posição, com o braço vertical culares segundo a posição.

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ação é maior do que a da retroposição.
da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7): Ação muscular:
a) posição anatômica; Anteposição: peitoral maior, peitoral me-
b) retroposição do coto do ombro; nor, serrátil anterior.
c) anteposição do coto do ombro. Retroposição: rombóides, trapézio (por-
Observar que a amplitude da anteposição ção média), grande dorsal.


o

a

Fig.1-6 c

a

c
Fig.1-7


FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL

É o movimento do membro superior no pla- Extensão horizontal, movimento que as-
no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao socia a extensão e a adução de menor amplitude,
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em 30-40°, ativa os seguintes músculos:
tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza não só na articula- deltóide (fascículos póstero-extemos
ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam- IV e V, e póstero-intemos VI e VII em
bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37). proporção variável entre eles e com o
fascículo IIl), ,
Posição anatõmica: o membro superior
está em abdução de 90° no plano frontal, o qual supra-espinhal,
provoca a contração da seguinte musculatura: infra-espinhal,
- deltóide (principalmente a sua porção redondos maior e menor,
acromial, figo 1-65, IIl),
rombóides,
- supra-espinhal,
trapézio (fascículo espinhal que se so-
- trapézio: porções superior (acromial e
ma aos outros dois),
clavicular) e inferior (tubercular),
- serrátil anterior. grande dorsal (em antagonismo-siner-
gismo com o deltóide que anula o im-
Flexão horizontal, movimento que associa portante componente de adução do
a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa grande dorsal).
os seguintes músculos:
deltóide (fascículos ântero-intemo I e A amplitude total deste movimento de fle-
ântero-extemo II em proporção variá- xão-extensão horizontal alcança quase os 180°.
vel entre eles e com o fascículo IIl), Da posição extrema anterior à posição extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
subescapular,
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
peitorais maior e menor, porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin-
serrátil anterior. cipal músculo deste movimento.


b

a

c
Fig.1-8


o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO

A circundução combina os movimentos por trás do setor III e à esquerda do setor V.
elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9). O setor VII, não visível, se situa por cima).
Quando esta circundução alcança a sua amplitu- A seta, prolongamento da direção do braço,
de máxima, o braço descreve no espaço um co- indica o eixo do cone de circundução e a sua
ne irregular: o cone de circundução. Este cone
orientação no espaço se corresponde levemente
delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo
com a definida como posição funcional (ver figo
raio é igual à longitude do membro superior, um 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
setor esférico de acessibilidade, em cujo interior
extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de
a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron-
circundução é o ~etor de acessibilidade prefe-
co, para eventualmente levá-Ios à boca.
rencial. A orientação para a frente do eixo do
Neste esquema, a curva representa a base cone de circundução r.esponde à necessidade de
do cone de circundução (trajetória da extremida- proteger as mãos que trabalham sob o controle
de dos dedos), percorrendo os diferentes setores visual. O cruzamento parcial e para frente dos
do espaço determinados pelos planos de referên- dois setores de acessibilidade dos membros su-
cia da articulação: periores obedece à mesma necessidade, permi-
a) plano sagital (ftexão-extensão), tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea-
b) plano frontal (adução-abdução), mente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessário, se substituam uma à outra; de
c) plano horizontal (ftexão horizontal ou modo que o conjunto dos dois setores esféricos
extensão horizontal).
de acessibilidade dos membros superiores é con-
A partir da posição de referência - repre- trolado pelo campo visual dos olhos até seus
sentada por um ponto espesso - a curva passa movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa
sucessivamente (para o membro superior direi- no plano sagital. Os campos visuais e os setores
to) pelos setores: de acessibilidade das mãos se superpõem quase
lU - abaixo, na frente e à esquerda; completamente.
II - acima, na frente e à esquerda; É necessário ressaltar que esta disposição
VI - acima, atrás e à direita; só é possível no percurso da filogenia graças ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
V - abaixo, atrás e à direita; permitindo assim que a superfície possa se diri-
VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um gir para a frente e que o olhar adote uma dire-
trajeto muito curto, porque a extensão-adu- ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor-
ção tem pouca amplitude (no esquema o se- po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri-
tor VIII se localiza por baixo do plano C, gido em direção ao eixo do corpo.


I B
11
VI

I

V

111
IV

Fig.1-9


o "PARADOXO" DE CODMAN

Quando, a partir da posição anatômica (fig. de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon- utilizam com freqüência nos gestos profissionais
go do corpo, a palma da mão girada para den- ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi- Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem- naill denomina rotação adjunta, só é viável em
bro superior, um movimento de abdução de articulações com três graus de liberdade e é indis-
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo- pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
vimento de extensão relativa de -180° no plano monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sagital (d), o membro superior se encontra no- sição anatômica, em rotação interna, com a palma
vamente vertical ao longo do corpo mas com a da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
palma da mão girada para fora e o polegar dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
apontando para trás (e). movimento fica bloqueado e é necessário realizar
Também é possível realizar o ciclo inverso: uma rotação externa voluntária para continuar. De
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
rotação externa de 180°. nue no sentido da rotação interna e é necessário
É fácil constatar que a palma da mão modi- recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
fica a sua orientação, provocando um movimen- a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
to de rotação longitudinal de 180°. nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI- Em resumo, o ombro é capaz de realizar
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos luntária ou adjunta e a rotação automática ou
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria- conjunta. Em todo momento estas duas rotações
mente um movimento ao redor do eixo longitu- se somam algebricamente:
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill - se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
denominou rotação conjunta, que aparece num a rotação automática (conjunta) aparece
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
Codman,
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três - se a rotação voluntária tem a mesma di-
graus de liberdade, é utilizada como uma articu- reção que a rotação automática, ela se
lação de dois eixos. amplifica,
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, - se a rotação voluntária tem direção con-
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver- trária, esta diminui ou até mesmo anula
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de a rotação automática: é o ciclo ergonô-
partida, o polegar apontando para a frente, depois mlCO.


+ 1800

c
b
a

e
d Fig.1-10


AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

A avaliação dos movimentos e das posi- braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ções nas articulações com três eixos principais e ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
três graus de liberdade, como o ombro, repre- equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi- do que no globo terráqueo, a posição do ponto
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini- P se define mediante dois ângulos, a longitude
mos a abdução como um movimento de separa- e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
ção do membro superior do plano de simetria, cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
partir daí, o membro superior se aproxima do latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
plano de simetria por cima e, contudo, continua- representado aqui J?elo grande círculo do plano
mos com a denominação de abdução; para ava- sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
liar a rotação longitudinal o problema é ainda plano frontal F e do plano transversal T, o me-
mais árduo. ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
Embora seja simples avaliar um movi- de contada para a frente, ou como o ângulo
mento quando o membro se desloca no plano de BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele- sa por P e do Equador), e a abdução como uma
cionado arbitrariamente, a questão é mais com- latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
plicada quando nos referimos aos setores inter- da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
médios; são necessárias pelo menos duas coor- vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
denadas angulares que utilizam um sistema de mo um cabo em relação com um meridiano
coordenadas retangulares, ou um sistema de vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
coordenadas polares. gulo C determinado a partir de AP.
No sistema de coordenadas retangula- Portanto, este sistema de avaliação é
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois clusive é o único que permite representar o cone
dos três planos de referência: frontal, F, sagital, de circundução como uma trajetória fechada na
Se transerso, T, localizando o "centro" do om- esfera, embora se utilize menos na prática devi-
bro na interseção O dos três planos. A projeção do à sua complexidade.
do ponto P no plano frontal F em M e no plano Apresenta uma diferença importante com o
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu- sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
ção SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
que a posição do ponto N, projeção de P no plano lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade coordenadas retangulares) e esta diferença é
a partir do momento em que conhecemos M e Q. mais importante quanto mais se aproxime a fle-
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal ponto P se situa no meridiano horizontal que
OP.
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
No sistema das coordenadas polares igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do de O a 90°.

1. MEIBRO SUPERIOR 27

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13


MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO

Primeiro movimento de exploração glo- terna, a mão entra em contato com a re-
bal do ombro (fig. 1-14) gião lombar.
a) pentear-se; Quando está livre e a sua amplitude é nor-
b) levar a mão à nuca. mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
°elhaoposta e da parte superior da região esca- O eixo longitudinal do braço está em flexão
r'ular contralateral. de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
Este movimento realizado com o cotovelo plano vertical formando um ângulo diedro de
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan- 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
to a rotação externa (90°). tá em rotação interna de 30-40°.
Segundo movimento de exploração glo- Esta posição se corresponde com o estado
bal do ombro (fig. 1-15) de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
Vestir um casaco:
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
- o braço que se introduz na primeira que, nestas condições, o fragmento inferior, o
manga (braço esquerdo na figura) rea- único sobre o qual podemos atuar, se encontra
liza um movimento de flexão-abdução; no eixo do fragmento superior sobre o qual
- o braço que vai procurar a segunda atuam os músculos periarticulares.
manga (braço direito na figura) realiza Corresponde-se também com o eixo do co-
um movimento de extensão-rotação in- ne de circundução (fig. 1-9).


a

Fig.1-14

Fig.1-16
Fig.1-15


o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO

o ombro não está constituído por uma arti- grupo, contudo não pode atuar sem as
culação, mas por cinco articulações que confor- outras duas, já que está mecanicamen-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM- te unida a elas ..
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação 4) Articulação acrômio-clavicular
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos: Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
Primeiro grupo: duas articulações:
S) Articulação esternocostoclavicular
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira, localizada na
Articulação verdadeira do ponto de porção interna da clavícula.
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza- Em geral, o complexo articular do ombro
mento) pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Esta articulação é a mais importante Primeiro grupo:
do grupo. uma articulação verdadeira e princi-
2) Articulação subdeltóide ou "segun- pal: a articulação escápulo-umeral;
da articulação do ombro" uma articulação "falsa" e acessória:
Do ponto de vista estritamente anatô- a articulação subdeltóide.
mico não se trata de uma articulação; Segundo grupo:
contudo podemos considerar do pon- uma articulação "falsa" e principal;
to de vista fisiológico, devido ser a articulação escápulo-torácica;
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu- duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
lação subdeltóide está mecanicamente
tem o-costo-cIavicular.
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação Em cada um dos grupos, as articulações es-
escápulo-umeral provoca um movi- tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
mento na subdeltóide. sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
Segundo grupo: três articulações. grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
3) Articulação escápulo-torácica vimentos. De maneira que podemos afirmar que
Neste caso se trata outra vez de uma as cinco articulações do complexo articular do
articulação fisiológica e não anatômi- ombro funcionam simultaneamente e em pro-
ca. É a articulação mais importante do porções variáveis de um grupo ao outro.


AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL

Superfícies esféricas,características de - tuberosidade menor ou troquino, ante-
uma enartrose e, portanto, articulação de três ei- rior, I

xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). - tuberosidade maior ou troquino, externa.
a) Cabeça umeral b) A cavidad'e glenóide da escápula
Orientada para cima, para dentro e trás, po- Localizada no ângulo superior-externo do
de ser comparada com um terço de esfera de 30 corpo da escápula, se orienta para fora, para a
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe frente e levemente para cima. É côncava em am-
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero- concavidade é irregular e menos acentuada do
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de proeminente margem glenóide, interrompida pela
curva diminui levemente de cima para baixo e incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
que não existe um único centro da curva, mas sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
c) O lábio glenóide
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
calizado na margem glenóide, de maneira que
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
te a superfície da glenóide, embora, principal-
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
do a congruência (coincidência) das superfícies
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac- articulares.
ked position de Mac Conaill.
Triangular, quando está seccionado, apre-
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
senta três superfícies:
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli- - uma superfície interna que se insere no
nação" de 30°. contorno glenóide;

Está separada do resto da epífise superior - uma superfície periférica onde se inse-
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está rem algumas fibras da cápsula;
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
- uma superfície central (ou axial) cuja
suplementar do ângulo de inclinação). cartilagem é um prolongamento da gle-
Contém duas proeminências nas quais se nóide óssea e que entra em contato com
inserem os músculos periarticulares: a cabeça umeral.


Fig.1-18


CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO

o centro da curva de uma superfície articu- po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
lar não necessariamente coincide com o centro situado na metade superior da cabeça. Os dois
de rotação porque, além da forma da superfície, círculos estão separados pela descontinuidade.
intervêm também o jogo mecânico da articula-
Com relação ao movimento de abdução,
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos. podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
No que se refere à cabeça umeral, não exis- - no início do movimento até os 500, a ro-
te, como se acreditava durante muito tempo tação da cabeça umeral se realiza ao re-
quando se comparava a sua forma com uma por- dor de um ponto situado em algum lu-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante gar do círculo Ci;
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série - no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se tro de rotação se localiza no círculo C2;
correspondem com o centro do movimento rea- - ao redor dos 500, a descontinuidade do
lizado entre duas posições muito próximas entre movimento acontece cujo centro se lo-
elas. Estes pontos se determinam mediante a caliza claramente por cima e por dentro
análise informática de uma série de radiografias da cabeça.
suceSSivas.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
Assim sendo, durante o.movimento de ab- vista externa) a mesma análise demonstra que
dução considerado plano, isto é, mantendo uni- não existe uma grande descontinuidade na tra-
camente o componente de rotação de úmero no jetória dos CIR, o que corresponde a um único
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. "círculo de dispersão" centrado na parte infe-
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui- rior da cabeça à mesma distância de ambas as
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri- margens.
meiro grupo se localiza num "círculo de disper- Por último, durante o movimento de rota-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- cia das duas margens da cabeça.


3-4

Fig.1-19 Fig. 1-20 '00

Fig.1-21

Fig.1-22


A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

As superfícies articulares e a bainha cap- raco-umeral fecha, na parte de cima,
sular (fig. 1-23, segundo Rouviere). a incisura intertuberositária, por onde
a) A cabeça wneral (vista interna) o tendão da porção longa do bíceps
sai da articulação: este percorre o sul-
Rodeada pela cápsula como se fosse uma co intertuberositário, convertido em
gorjeira (1) na qual se distingue:
canal pelo ligamento umeral trans-
os "frenula capsulae" (2) por baixo verso (8).
do pólo inferior da cabeça; trata-se de
ligamento glenoumeral, com os seus
pregas sinoviais elevadas por fibras
três fascículos, superior supragleno-
recorrentes da cápsula;
supra-umeral (9), médio suprag1eno-
o engrossamento formado pelo fascí- pré-umeral (10) e inferior pré-g1e-
culo superior do ligamento gle- nossubumeral (11).
noumeral (3).
O conjunto forma um Z expandido sobre a su-
Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec- perfície anterior da cápsula.
cionado da porção longa do bíceps (4).
Entre os três fascículos existem pontos fracos:
Por fora da cápsula podemos apreciar a sec-
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou-
ção do músculo subescapular (5), perto de sua in-
viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co-
serção na tuberosidade menor. municar com a bolsa serosa subcoracóide.
b) A cavidade glenóide (vista externa)
- a porção longa do tríceps (14).
Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima
Vista posterior da articulação escápulo-
da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu-
umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)
jo pólo superior serve de inserção para as fibras da
porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste Na parte posterior da cápsula, abrimos uma
caso seccionado. "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las-
sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí-
Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen-
tares: cies articulares no cadáver, de maneira que pode-
mos distinguir:
os fascículos médio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos des-
de a sua superfície profunda);
ligamento córaco-umeral (4), ao qual
está unido o ligamento córaco-gle-
nóide (5), que não possui função me-
cânica;
a parte intra-articular da porção longa
do bíceps (6);
a cavidade glenóide (7) e o lábio gle-
nóide (8);
dois ligamentos que não possuem ação
mecânica: o ligamento coracóide (9) e o
ligamento espinho-g1enóide (10);
as inserções dos três músculos pe-
riarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo me-
nor (13).

1. .1E~'1BRO SUPERIOR 37

4

3

5
8

Fig.1-23

14
9 10 5
Fig.1-24
11

12

13

.!

Fig. 1-24bis


o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulação escápulo- se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo
umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos caso, o tendão, embora intracapsular, permanece
observar: extra-sinovial.
- as irregularidades da cavidade glenóide ós- N a atualidade sabemos que o tendão da
sea desaparecem na cartilagem glenóide; porção longa do bíceps desempenha um papel im-
- margem cotilóide (2) acentua a profundi- portante na fisiologia e na patologia do ombro.
dade da cavidade glenóide; contudo, o en- Quando o bíceps se contrai 'para levantar
caixe desta articulação não é muito comum objeto pesado, as suas duas porções desem-
pacto, o qual explica as freqiientes luxa- penham um papel muito importante para manter a
ções. Na sua parte superior (3) a margem coaptação simultânea do ombro: a porção curta
glenóide não está totalmente fixa: a sua e1e"a o úmero com relação à escápula e se apóia
margem central cortante fica livre dentro sobre o processo coracóide; assim sendo, junto
da cavidade, como se fosse um menisco; com os outros músculos longitudinais (porção
- na posição anatômica, a parte superior da longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe-
cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul-
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade" taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume-
capsular e o "despregamento" dos frenula ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso
capsulae (6) possibilitam a abdução; da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção
longa do bíceps também forma parte dos abduto-
- tendão da porção longa do bíceps (7) se res: quando sofre mptura a força da abdução dimi-
insere no tubérculo subglenóide e no pólo nui 29%.
superior do lábio glenóide. Para sair da ar-
ticulação pela incisura intertuberositária O grau de tensão inicial da porção longa
(8) se desliza por baixo da cápsula (4). do bíceps depende da longitude do trajeto percorri-
do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,
Corte que mostra as conexões do tendão com vista superior). Esta longitude é máxima em posi-
a sinovial (quadro): ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes-
Na cavidade alticular o tendão da porção lon- te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo
ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si- contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar-
novial mediante três posições diferentes: ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa
é mínima.
1) aderido à superfície profunda da cápsula
(c) pela sinovial (s); Também podemos compreender, conside-
2) a sinovial forma duas pequenas pontas rando a reflexo do tendão da porção longa do bí-
(fundos de saco) entre a cápsula e o ten- ceps na incisura intertuberositária, que neste pon-
dão que, desta maneira, se une à cápsula to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual
mediante um fino septo denominado me- não pode resistir se o seu trofismo não é excelen-
sotendão; te, considerando que isto também se acentua pelo
fato de não contar com um sesamóide neste pon-
3) estando dois "fundos de saco" unidos de to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração
tal maneira que desaparecem, o tendão fi- das fibras colágenas, o tendão termina se rompen-
ca liberado, mas envolvido por uma pe- do pela sua porção intra-articular, na entrada do
quena lâmina sinovial. sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço
Normalmente, estas três disposições po- mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís-
dem observar-se de dentro para fora à medida que tico das periartrites escápulo-umerais.


8 7 4 3 1 1

32Z//////~c
~.:.I
2~ S

Fig.1-25

Fig.1-26

B
Fig.1-27


FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl:1ERAL

Durante a abdução (fig. 1-28) rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota-
ção externa desloca a tuberosidade do úmero
a) posição anatõmica (as franjas tracejadas
para trás no fim da abdução, que se encontra
representam os fascículos médio e infe-
por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in-
rior do ligamento);
cisura intertuberositária, e distende ligeiramen-
b) durante a abdução podemos comprovar te o fascículo inferior do ligamento glenoume-
como estão tensos os fascículos médio e ral de maneira que consegue retardar o impac-
inferior do ligamento glenoumeral, en- to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de
quanto o fascículo superior e o ligamen- 90°.
to córaco-umeral - não representado no
desenho - se distendem. A tensão máxi- Quando a abdução se realiza com uma fle-
xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a
ma dos ligamentos, associada à maior
tensão do ligamento glenoumeral é retardada,
superfície de contato possível das carti-
permitindo que a abdução atinja uma amplitu-
lagens articulares (o raio da curva da ca- de de 110° na articulação escápulo-umeral.
beça umeral é ligeiramente maior em ci-
ma que embaixo) fazem da abdução a Durante a rotação (fig. 1-29)
posição de bloqueio do ombro, a close- a) a rotação externa provoca a tensão dos
packed position de Mac Conaill. três fascículos do ligamento g1enoume-
ral,
Outro fator limitante é o impacto da tu-
berosidade maior do úmero contra a parte supe- b) a rotação interna os distende.


a b
Fig.1-28

b
a
Fig.1-29


o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Em vista esquemática extema (fig. 1-30) tuberosidade menor do úmero durante a ex-
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí- tensão;
culos do ligamento córaco-umeral: c) tensão predominante sobre o fascículo da
a) posição anatômica mostrando o ligamen- tuberosidade maior do úmero durante a
to córaco-umeral com os seus dois fascí- fiexão.
culos (tuberosidade maior do úmero por A rotação intema do úmero que aparece no
trás e tuberosidade menor do úmero pela fim da flexão distende os ligamentos córa-
frente); co-umeral e glenoumeral, possibilitando
b) tensão predominante sobre o fascículo da uma maior amplitude de movimento.


c
b

a

Fig.1-30


A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO

Os músculos periarticulares transversais ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos
(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar- eletromiográficos demonstram que só intervêm
ticulação, proporcionam a coaptação das super- ativamente quando o membro superior suporta
fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na grandes cargas, desempenhando o papel de su-
cavidade glenóide: porte em situação normal e não, como se acre-
a) vista posterior, ditava até então, ô ligamento córaco-umeral,
clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a
b) vista anterior,
porção inferior da cáp·sula, como se demonstra
c) vista superior. nos trabalhos de Fischer e cols.
Nestes esquemas podemos observar os se- Contudo, a presença da abóbada acrômio-
guintes músculos: coracóide acolchoada pela porção final do su-
1) supra-espinhal, pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe-
ça para cima, sob influência de uma potente
2) subescapular, contração destes músculos longitudinais.
3) infra-espinhal, Quando é destruída esta abóbada acolchoada
4) redondo menor, pela terminação do supra-espinhal, a cabeça
umeral realiza um impacto direto contra a su-
5) tendão da porção longa do bíceps. Quan-
do este músculo se contrai, o tendão, su- perfície inferior do acrômio e do ligamento
acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da
jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca
periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta-
a cabeça para dentro.
mente, da síndrome da ruptura da bainha rota-
Alguns autores mencionam um papel tória.
coaptador da pressão atmosférica, que não atua
a) vista posterior,
na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs-
culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1- b) vista anterior.
34). Nos desenhos podemos observar:
Os mÚsculos longitudinais do braço e da (5') a porção curta do bíceps,
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median-
(6) o córaco-braquial,
te a sua contração tônica, que a cabeça umeral
se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma (7) a porção longa do tríceps,
carga mantida na mão ou o próprio peso do (8 e 8') fascículos do deltóide,
membro superior. Esta luxação inferior se ob-
serva na síndrome do "ombro caído" quando, (9) o fascículo clavicular do peitoral maior.
por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do (A seta preta indica a tração para baixo.)


c Fig.1-31

Fig. 1-32


A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE

Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33, Em corte vertical-frontal do coto do om-
segundo Rouviere) bro (fig. 1-34) ,
O deltóide está seccionado horizontalmen- a) com o braço vertical ao longo do corpo
te e deslocado para um lado (1), permitindo,~ podemos distinguir: o supra-espinhal
desta maneira, a vista da "superfície" profunda (1), que se desliza para baixo da articula-
do plano de deslizamento anatômico subdeltói- ção acrômio-clavicular (2) para se inserir
de, constituído por: na tuberosidade maior do úmero, e o del-
- extremidade superior do úmero (2); tóide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltóide (5).
- bainha dos músculos periarticulares: su-
pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re- b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)
dondo menor (5). O subescapular não desloca a tuberosidade maior do úmero
está representado no desenho, contudo, (3) para cima e para dentro, de maneira
podemos claramente distinguir o tendão que:
da porção longa do bíceps (6) ao sair do - o fundo superior da bolsa se desloca
canal bicipital. e se situa debaixo da articulação
Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-clavicular (2),
acrômio-coracóide formada pela superfície infe-
- a lâmina profunda da bolsa se des-
rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora-
loca para dentro com relação à lâ-
cóide que se prolonga pela frente ao tendão do
mina superficial (6), que se enruga.
córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô-
Desta forma, a cabeça umeral pode-
mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa
se deslizar por baixo da abóbada
subdeltóide (7), aberta no desenho.
acrômio-deltóide.
Outros músculos visíveis no desenho são: o
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da
redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),
articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e
a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra-
está tenso.
quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei-
toral menor (13) e o peitoral maior (14). Porção longa do tríceps (8).

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10

Fig.1-33

5 4 3

Fig.1-34 b


A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

É fácil entender a articulação escápulo-to- ra fora e de trás para adiante, formando
rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35). com o plano frontal um ângulo diedro
Na metade esquerda do corte (posição ana- de 30°, aberto para fora e para a frente;
tômica), podemos observar as duas zonas de - a direção geral da clavícula é oblíqua
deslizamento desta falsa articulação: para fora e atrás e forma com o plano da
1) Zona escápulo-serrática, compreendi- escápula um ângulo de 60° aberto para
da entre: dentro. I

- por trás e por fora: a escápula reco- Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
berta pelo músculo subescapular; possível localizar a éscápula.

- pela frente e por dentro: a camada A escápula, em posição normal, se estende
muscular do serrátil anterior, que se da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro-
estende da margem interna da escápu- cessos espinhosos (linha média):
Ia até a parede ântero-Iateral do tórax. - seu ângulo superior-interno se corres-
2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser- ponde com o 1.° processo espinhoso to-
rática, compreendida entre: rácico;
- por dentro e pela frente: a parede to- - seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces-
rácica (costelas e músculos intercos- so espinhoso torácico;
tais);
- a porção interna da espinha da escápula
- por trás e por fora: o serrátil anterior. (ângulo constituído pelos dois segmen-
N a metade direita do corte (estrutura fun- tos da margem interna) ao 3.° processo
cional da cintura escapular), podemos compro- espinhoso torácico.
var que: A margem interna ou espinhal da escápula
- a escápula não se localiza no plano fron- se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es-
tal, mas no plano oblíquo de dentro pa- pinhosos.


MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

Moyimentos de deslocamento lateral 2) Lado esquerdo: translação externa.
da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori- 3) A amplitude total entre estas duas posi-
zontal)
ções extremas é de 15 cm.
I
1) Lado direito do corte: quando a escápula
Moyimentos de translação yertical da es-
se desloca para dentro:
cápula (fig. 1-39)
- tende a orientar-se no plano frontal;
1) Lado direito: descenso.
- a cavidade glenóide está dirigida mais
diretamente para fora; 2) Lado esquerd0: ascenso.

- a porção externa da clavícula se dirige 3) Amplitude total: 10 a 12 cm.
para dentro e atrás; Estes movimentos verticais vão acompanha-
- ângulo entre a clavícula e a escápula dos, necessariamente, de uma certa basculação.
mostra tendência a abrir-se. Moyimentos denominados "sino" ou
2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu- basculação da escápula (fig. 1-40)
Ia se desloca para fora: Rotação da escápula ao redor de um eixo
- tende a se orientar no plano sagital; perpendicular ao plano da escápula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; não muito
- a porção externa da clavícula está diri-
longe do ângulo superior-externo.
gida para fora e para frente e o seu ei-
xo longitudinal tem a tendência de es- 1) Lado direito: rotação "para baixo" (no
tar no plano frontal; assim sendo, o caso da escápula direita, no sentido dos pontei-
diâmetro transversal dos ombros chega ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa-
até a sua máxima amplitude; ra dentro, o ângulo superior e externo para bai-
- o ângulo entre a clavícula e a escápula xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para
tende afechar-se. baixo.
Entre estas duas posições extremas, o plano 2) Lado esquerdo: rotação "para cima":
da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°, movimento inverso, a glenóide é orientada mais
que corresponde à amplitude global da mudança diretamente para cima e o ângulo externo se
de orientação da glenóide no plano horizontal, eleva.
isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.
Moyimentos de translação lateral da es- 3) Amplitude total: 60°.
cápula (fig. 1-38; vista superior) 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a
1) Lado direito: translação interna (obser- 12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a
var uma ligeira basculação). 6 cm.


Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39

Fig.1-40


OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

Antes existia uma descrição dos movi- cando a ponta da escápula para a frente
mentos elementares da articulação escápulo-to- e para cima, enquanto a porção superior
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante do osso se desloca para trás e para bai-
os movimentos de abdução ou de fiexão do xo, movimento que imita o de um ho-
membro superior estes movimentos diferentes mem inclinado para trás para olhar o to-
elementares se combinam em um grau variável. po de um arranha-céus. A sua amplitude
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) é de 23° durante a abdução de O a 45°.
realizadas no percurso do movimento de abdu-
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
um eixo vertical cuja característica é a
com fotografias da escápula "seca" em diferen- de ser difásico:
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô- • no primeiro momento, durante a abdu-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu- xalmente a orientar-se para trás seguin-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos: do um ângulo de 10°,
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada- • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
mente sem ter associado, como classica- glenóide tende a recuperar a orientação
mente é afirmado, um deslocamento pa- para cima seguindo um ângulo de 6°;
ra frente. em realidade, não recupera a sua orien-
- um movimento de sino de progressão tação inicial no plano ântero-posterior.
praticamente linear, de 38° quando a ab- No percurso da abdução, a glenóide so-
dução do membro superior passa de O a fre um deslocamento complexo, ascendendo e
145°. A partir de 120° de abdução, a ro- aproximando-se da linha média, ao mesmo
tação angular é igual na articulação es- tempo que realiza uma mudança de orientação
cápulo-umeral e na escápulo-torácica. de tal maneira que a tuberosidade maior do
- um movimento de basculaçc70 ao redor úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
de um eixo transversal, oblíquo de den- deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
tro para fora e de trás para diante, deslo- racóide.


145

Fig.1-43
I
I
I
I
I

Fig.1-42

Fig.1-41


A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)

Estas duas superfícies articulares (fig. 1- - eixo 1 se corresponde com a concavi-
44), representadas aqui em separado, têm afor- dade da superfície c1avicular e permite
ma de uma sela usada para cavalgar (superfície os moviméntos c1a'iculares no plano
"toróide negativa", ver mais adiante quando horizontal;
mencionarmos a articulação trapézio-metacar- - eixo 2 se corresponde com a concavi-
peana), com uma curva dupla, mas no sentido dade da superfície esternocostal e per-
inverso; são convexas num sentido e côncavas mite os movimentos c1aviculares no
no outro. Da curva côncava um eixo perpendi- plano vertical.
cular no espaço corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e Portanto, esta articulação possui dois
noutro lado da superfície com forma de sela. A eixos e dois graus de liberdade. O seu mode-
de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe
superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su- um movimento de rotação longitudinal (ver
perfície c1avicular (1), mais estendida horizon- pág. 56).
talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren- A articulação esternocostoc1avicular direi-
te e, principalmente, para trás, os limites da su- ta está representada aberta na sua superfície an-
perfície esternocostal (2). terior (fig. 1-46).
A superfície c1avicular encaixa com facili- A porção interna da c1a'ícula (1), cuja su-
dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da perfície articular podemos observar (2), foi re-
mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela movida depois da secção do ligamento superior
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
da primeira e a curva convexa da segunda encai- costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se
xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada conserva o ligamento posterior (6). A superfí-
uma das superfícies coincidem de dois em dois, cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto
de maneira que o sistema só possui dois eixos com as suas duas curvas: concavidade no sen-
perpendiculares no espaço, representados no de- tido vertical e convexidade no sentido ântero-
senho em perspectiva: posterior.


2

Fig.1-44

Fig.1-45

423

Fig.1-46


A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)

Vista composta da articulação esternocosto- 30° de amplitude. Até agora acreditava-
clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). se que isso era possível graças ao jogo
- Metade direita: corte vértico-frontal no mecânico da articulação, devido à lassi-
qual podemos observar: dão ligamentar. Porem, é mais que pro-
-ligamento costoclavicular (1) que, a par- vável que, como todas as articulações de
tir de sua inserção na superfície superior dois graus de liberdade, a esternocos-
da primeira costela se dirige para cima e toclavicular realize uma rotação con-
para fora, em direção à superfície infe- junta durante a rotação ao redor de dois
rior da clavícula; eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
- com freqüência, as duas superfícies arti- na prática, á rotação longitudinal da cla-
culares não têm os mesmos raios de cur- vículajamais aparece isolada fora de um
va; um menisco (3) reestabelece a con- movimento de élevação-retroposição ou
cordância, como a sela entre o cavaleiro descenso-anteposição.
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar- Movimentos da clavícula no plano hori-
ticulação em duas cavidades secundá- zontal (fig. 1-48, vista superior)
rias, que podem ou não se comunicar - posição média da clavícula (traço escuro);
entre elas, dependendo se o menisco es- - o ponto Y' se corresponde com o eixo
tá ou não perfurado na sua parte central; mecânico do movimento;
-ligamento estemoc1avicular (4), ligamento - as duas cruzes representam as posições
superior da articulação, está recoberto por extremas da inserção clavicular do liga-
cima pelo ligamento interclavicular (5). mento costoclavicular.
- Metade esquerda: "istaanterior que mostra: No quadro: corte no nível do ligamento
-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu- costoclavicular mostrando sua tensão nas posi-
lo subclávio (2); ções extremas.
- eixo X, horizontal e levemente oblíquo - a anteposição está limitada pela tensão do
para a frente e para fora, se corresponde ligamento costoclavicular e do ligamento
com os movimentos da clavícula no pla- anterior (1);
no vertical. Amplitude: elevação 10 cm; - a retroposição está limitada pela tensão do
descenso 3 cm; ligamento costoclavicular e do ligamento
- o eixo Y, localizado no plano vertical, posterior (2).
oblíquo para baixo e levemente para fo- Movimentos da clavícula no plano frontal
ra, passando pela parte média do liga- (fig. 1-49, vista anterior)
mento costoclavicular, se corresponde - a cruz se corresponde com o eixo X;
com os movimentos da clavícula no pla- - quando a porção externa da clavícula se
no horizontal. Amplitude: eleva (traço escuro), sua porção interna se
• anteposição da porção externa da cla- desliza para baixo e para fora (seta bran-
vícula: 10 cm; ca). O movimento está limitado pela ten-
• retroposição da porção interna da cla- são do ligamento costoclavicular (faixa
vícula: 3 cm. tracejada) e pelo tônus do músculo sub-
Do ponto de vista estritamente mecânico, o clávio (seta grande estriada);
verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo - quando a clavícula descende, a sua porção
ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula- interna se eleva. O movimento está limi-
ção (ver eixo 1, figo 1-45). tado pela tensão do ligamento superior e
- também existe um terceiro movimento, pelo contato da clavícula com a superfí-
a rotação longitudinal da clavícula de cie superior da primeira costela.


Fig.1-47

2

Fig.1-48
y'

Fig.1-49

Fisiologia Articular Volume 1

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