1. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
III CLÁSICA MECÁNICA VENEZUELA 11 y 12 de Mayo de 2012
Participantes Conductor Navegante
Nombre y Apellidos
Nº Permiso Conducir
Telefóno Fijo
Teléfóno Móvil
Fax
e-mail
Club
Vehículo
Marca
Modelo
Matrícula
Color
F. 1ª Matriculación
Marcar con un círculo la Categoría según nivel de equipamiento
SI NO BICICLÓMETO (Sólo se permite UNO y sin manipular)
SI NO SIN EQUIPOS (Sólo medidor original del vehículo, cronómetros y calculadora)
SI NO DEBUTANTE (Los dos componentes no han participado antes del 2012)
El participante declara conocer y aceptar el Reglamento Particular de la Prueba al cual se somete y
solicita la preinscripción en la III Clásica Mecánica Venezuela. Se considerarán válidas las solicitudes
que estén completas en su totalidad y hayan abonado los derechos de inscripción antes del cierre
del plazo de recepción de inscripciones. Enviar solicitud al e-mail: clasicavenezuela@ymail.com
o al Fax: 928 636505 o también rellenar on-line en la página web www.clasicacanaria.com
La recepción de solicitudes será exclusivamente hasta las 20:00 del viernes 4 de Mayo de 2012
Para cualquier duda consultar al tlf: 609 774 851 Jorge Bethencourt
Derechos de inscripción conductor y navegante (grancanario) 140 €
Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) 98 €
Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) + una noche de hospedaje 130 €
Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) + dos noches de hospedaje 170 €
Club Caixa: 2100-4862-53-2200165650
4 Latas Caja de Canarias: 2052-8024-19-3310022109
_____________,a ____ de Marzo de 2012 Firma del Participante