Este documento discute la predicción temprana de la ventilación mecánica prolongada. Presenta varios estudios que intentan identificar variables clínicas en las primeras 24 horas que puedan predecir si un paciente necesitará ventilación mecánica por más de 7 días. También describe un estudio multicéntrico español que busca desarrollar un modelo de predicción utilizando datos recopilados de 1661 pacientes en las primeras 24 horas de ventilación mecánica.

1. ¿PODEMOS PREDECIR LA
DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA?
José Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz.
Cuenca
X CONGRESO CASTELLANO
MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE
MEDICINA Y ENFERMERÍA
INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES

3. Organización-Gestión
Identificación precoz de aquellos pacientes
subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via
aérea artificial para soporte prolongado

4. Predicción Ventilación Mecánica Prolongada.
Herramienta de organización-gestión

5. Predicción Ventilación Mecánica Prolongada.
Herramienta de apoyo en las decisiones
clínicas (intervencionismo)

6. 7 días
20 días
“¿Momento?”
2-3 15 días
días

8. recomendaciones
clásicas
•Pacientes con sosPecha de ventilación
mecánica durante más de 21 días:
traqueotomía.
•Para los demás: momento de la
traqueotomía en función de la valoración
diaria y de las Preferencias del médico
•intubación translaríngea como técnica de
elección en Pacientes ventilados
mecánicamente hasta 10 días.
Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial
airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest
1989;96:178-80

9. Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomía
65% tras traqueotomía
Incidencia de estenosis traqueal
19% tras IET

10. ¿Cuándo debe realizarse
traqueotomía en un paciente
sometido a VM prolongada?
Complicaciones Complicaciones de I.
perioperatorias y tardías translaríngea: estenosis
de la traqueotomía subglótica
Posibles beneficios de
ambas vías de abordaje:
supervivencia y tiempo de
dependencia de VM

11. Momento de la
Autor/año Estudio Motivo de ingreso Nº de pacientes Resultados
traqueotomía
El Naggar et al/ Anal Prospectivo I.R.A. 52 Precoz 3-4 días Menos pacientes
Anesth 1976 Tardía>10-11 días desconectados en
grupo de t precoz
Sin diferencias en
Dunham et al/J Prospectivo Trauma 74 Precoz:3-4 días patología
Trauma 1984 randomizado Tardía>14 días laringotraqueal
Rodriguez et Prospectivo Trauma 106 Precoz <= 7 días Menor duración VM,
al/Surgery 1990 randomizado Tardía > 7 días estancia UCI,
hospitalaria e inc
neumonía si traq
antes de 3 días
Lesnik et al/ Retrospectivo Trauma 101 Precoz <= 4 días Menor duración VM,
Am Surg 1992 Tardía > 4 días e incidencia de
neumonía (T precoz)
D´Amelio et al/ Retrospectivo TCE 31 Precoz <= 7 días Menor duración VM,
Am Surg 1994 Tardía > 7 días estancia UCI y
hospitalaria (T
precoz)
¿Cuándo? Kluger et al/Eur J Retrospectivo Trauma 118 Precoz <= 3 días Menor incidencia de
Emerg Med 1996 Intermedia: 3-7 neumonía (T precoz)
Tardía > 7 días
Sin diferencias en
Sugerman et al/J Prospectivo 1ª randomización: 3- tiempo de estancia
Trauma 1997 multicéntrico Trauma-No trauma 157 potenciales 5días (UCI y hosp) frec de
randomizado 2ª randomización: 10- neumonía y muerte.
14 días
Menor duración VM,
Armstrong et Retrospectivo Trauma 157 Precoz <= 6 días estancia UCI,
al/Surgery 1998 Tardía > 6 días hospitalaria y costes
(T precoz)
Brook et al/Am J Prospectivo Médicos 90 Precoz <=10 días Menor duración VM y
Crit Care 2000 Tardía > 10 días costes (T precoz)
Teoh et al/Ann Acad Retrospectivo Neuroquirúrgico 30 Precoz <=7 días Menor duración VM.
Med Singapore 2001 Tardía > 7 días Rápida recuperación
de neumonía (T
precoz)
Saffle/ Prospectivo Quemados 44 Precoz: día siguiente - No mejoría en
J Burn Care Rehabil randomizado disponible- Tardía: 14 resultados
2002 días
Bouderka Prospectivo TCE 62 Precoz: 5 días Menor duración de
J Trauma 2004 randomizado Tardía: intubación VM (T precoz)
prolongada
Arabi et al/Crit Care Retrospectivo Trauma 136 Precoz <= 7 días Menor duración VM y
2004 Tardía > 7 días estancia en UCI (T
precoz)
Rumbak et al/Crit Prospectivo Médico 120 Precoz: 2 días Menor duración VM,
Care Med 2004 randomizado Tardía: 14-16 días estancia en UCI ,
neumonía y
mortalidad (T precoz
Freeman Retrospectivo Base datos “impact” 2.743 Traqueotomía vs no Traqueotomía: mayor
Crit Care Med 2005 enf crítico traqueotomía en pac supervivencia UCI y
con > 9 días VM hospital

12. ¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica
Prolongada?
21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6
horas al día (Centers for Medicare and Medicaid
Services).
No existe consenso sobre como definir la “Ventilación
Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado
a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.

13. Controversia sobre el
momento de la traqueotomía
• ¿Predecir que pacientes van a
precisar ventilación mecánica
prolongada?

14. NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE
VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA
VALIDADO

15. Predicción de Ventilación Mecánica
prolongada
Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la
UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente
PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el
grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por
el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.

16. Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term
ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62:
19-25.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación
mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y
VM en las primeras 24 horas tras el trauma.
N=212 pacientes.
Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS),
status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación
(VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.
Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).
Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM
prolongada en pacientes jóvenes (20 años).
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de
VM prolongada en pacientes de 40-60 años
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años

17. Predicción de Ventilación Mecánica
prolongada
Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.
Early prediction of prolonged ventilator dependence in
thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación
mecánica > 14 días en quemados críticos.
N=110 pacientes.
Variables analizadas: extensión de la superficie quemada,
edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día
de ventilación mecánica.
Capacidad de predicción del 82%

18. Predicción de Ventilación Mecánica
prolongada
Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (>
7 días) en traumatizados.
Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables
(categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2
(mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o
ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor
de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos.
Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo
superior de la escala de riesgo fueron correctamente
pronosticados como VM prolongada.
Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically injured
patients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg 1997;63:811-7

19. Objetivo: Identificar predictores de VM
prolongada (> 7 días) en pacientes con
traumatismo torácico cerrado.
Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.
Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días).
Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico
bilateral predictores independientes de VM
prolongada.

20. Predicción VM prolongada
Autor/ Tipo de Definición Resultados/
Año N Objetivo Diagnostico
Revista estudio VM prolong Variables
Ross et 1996 212 Predicción Prospect Trauma ≥ 14 días Variable en function
al/Am Surg VM prolong del día 1º (Edad y
GCS) o día 5º (GCS y
(A-a) O2
Sellers et 1997 110 Predicción Prospect Quemados > 14 días SCQ; S. inhalación;
al/ VM prolong PaO2/FiO2.
J. Trauma Predicción: 82%
Velmahos 1997 119 Predicción Prospect Trauma > 7 días ISS, PaO2/FiO2,
et al/Am VM prolong Swan-Ganz, Balance
Surg líquidos
Dimopoulou 2003 69 Predicción Prospect Trauma torácico > 7 días Edad, gravedad de
et VM prolong cerrado TCE y Trauma tórax
al/Intensive bilateral
Care Med
Combes et 2007 506 Evaluar Retrospec Medico/Quirúrgico > 3 días
al/Crit Care Traq. en
Med pacientes
VM prolong

21. 1
Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica
prolongada. Estudio multicéntrico español.
5
1
5
1

22. Predicción precoz de ventilación mecánica
prolongada.
1
Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo,
multicéntrico
Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las
5
primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan
1
discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de
5
precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquellos
con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7
días).
1

23. Predicción precoz de ventilación mecánica
prolongada.
C. H. U. Albacete
H. Doce de Octubre 1
H. Severo Ochoa
H. Fundación Alcorcón
H. Ntra. Señora del Prado
H. Virgen de la Salud 5
1
H. La Mancha Centro
5
H. Virgen de la Luz
H. Donostia
Clínica Moncloa
H. Puerto Real 1
H.U. La Paz
H. Mérida

24. Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica
prolongada.
Comienzo de recogida de 1
datos:
15 de Mayo de 2006
Finalización recogida de 5
datos: 1
5
31 de Julio de 2008
1
Total: 1661
pacientes

25. Distribución de pacientes por hospitales

26. Motivo de ingreso en la UCI
SCA 31
Trauma
143
Quirúrgico
programado
104
Quirúrgico Médico
urgente 1055
328
Total: 1661

27. Predicción precoz de ventilación mecánica
prolongada.
Edad 62,1±16,2
Hombres 67,9%
APACHE II 20,3±7,5
SOFA 8,5±3,5
Respiratorio 2,6±1,1
Renal 0,9±1,2
CV 2,3±1,5
Coagulación 0,6±1,04
Hepático 0,4±0,8
Neurologico 1,4±1,5
Índice de Barthel 92,6±14,7
Índice de Charlson 2,03±1,9
Días en VM (mediana-rango) 8 (r: 1-165)
Reintubación < 48 horas 144/1661 (8,7%)
Reintubación > 48 horas 69/1661 (4,2%)
VMNI 202/1661 (12,2%)
Traqueotomia 446/1661 (26,9%)
Exitus UCI 463 (27,9%)
Exitus Hospital 108 (6,5%)

28. Ventilación mecánica ≥ 7 días
n=692
Traqueotomía n=969
n: 424
Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)

29. Análisis univariante
Variables VM ≥ 7 días VM < 7 días p
EDAD 63,8±15,5 62,4±16,7 0,2
SOFA TOTAL 8,9±3,7 7,6±3,7 0,0001
1.-Respiratorio 2,7±1,1 2,3±1,2 0,0001
2.-CV 2,4±1,4 2,1±1,6 0,003
3.-Neurológico 1,35±1,5 1,38±1,5 0,8
4.-Renal 0,98±1,2 0,83±1,1 0,14
5.-Hepático 0,59±0,9 0,39±0,7 0,005
6.- Coagulación 0,8±1,1 0,56±0,9 0,01
APACHE II 21,2±7,2 19,9±7,3 0,04
I. CHARLSON 2,3±2,3 2,05±1,9 0,1
I. BARTHEL 92,44±15,7 92,41±16,2 0,9
Dias hosp previo a ingreso en 4,1 (r:0-90) 3,5 (r:10-62) 0,3
UCI
R.C.P previo ingreso UCI 26 (8,6%) 30 (10,4%) 0,4
Inotropos previo ingreso UCI 72 (23,7%) 69 (24%) 0,9
Necesidad de VNI 50 (16,4%) 25 (8,7%) 0,005

30. Análisis multivariante
Variables con capacidad de predicción de VMI
prolongada:
• puntuación SOFA total obtenida durante las
primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%:
1,05-1,11),
• fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)
• prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso
en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).

31. ¿Qué ocurre tras el
fracaso de la VNI?
IET TRAS IET SIN VNI
DIAGNÓSTICO FRACASO DE PREVIA
VNI (N=175) (N=874)
Neumonía 72 (41,2%) 150 (17,2%)
EPOC 30 (17,1%) 75 (8,6%)
Sepsis 11 (6,2%) 94 (10,8%)
Pancreatitis 6 (3,4%) 16 (1,8%)
LPA/SDRA 10 (5,7%) 13 (1,5%)
SCA 2 (1,1%) 6 (0,7%)
I. Cardiaca 12 (6,9%) 42 (4,8%)
S. Cardiogénico 8 (4,6%) 22 (2,5%)
ACV 4 (2,4%) 102 (11,7%)
Otros 20 (11,4%) 354 (40,5%)
N=1.049
enfermos
médicos

32. ¿Qué ocurre tras el
fracaso de la VNI ?
IET- IET SIN
FRACASO VNI
DE VNI PREVIA P
(N=175) (N=874)
Edad
63,62±13,7 61,18±16,6 ,032
APACHE II
21,53±7,08 21,09±7,67 ,4
SOFA respiratorio
3,25±0,84 2,69±1,07 ,000
SOFA neurologico
0,85±1,1 1,85±1,58 ,000
SOFA total
8,28±3,36 8,83±3,54 ,04
Días VMI
16,38±15,5 12,56±15 ,002
Traqueotomía
63 (33,9%) 254 (25,3%) ,015
Exitus UCI N=1.049
66 (35,5%) 278 (27,7%) ,03
enfermos
médicos

33. Conclusiones
• No existe consenso para definir el término Ventilación Mecánica
Prolongada.
• Los estudios dirigidos a la búsqueda de modelos predictivos son
escasos y con muestras pequeñas.
• Los resultados hasta ahora disponibles del estudio multicéntrico
español para el diseño de un modelo de predicción de
ventilación mecánica prolongada ponen de manifiesto que la
puntuación SOFA total, el fracaso de la VNI y la estancia
hospitalaria previa al ingreso en UCI son las variables con
capacidad de predicción de VM> 7 días
• Queda pendiente análisis estadístico para la identificación de
un “score” de predicción.