Este documento describe aspectos clínicos relevantes para la anestesia en cirugía neonatal. Explica definiciones como edad conceptual y clasificaciones de prematuridad. Describe factores de riesgo de hipotermia y laringoespasmo, y recomendaciones para la administración de líquidos y reposición de volumen. También cubre parámetros de normalidad fisiológica según edad gestacional, circulación de transición, y riesgo de apnea postoperatoria en prematuros.

1. Anestesia en Cirugía Neonatal Dr. Juan Francisco Anzorena-Vallarino Anestesiólogo Pediatra Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico Hospital NOVA Tijuana B.C. México

2. Objetivos a Revisar Especificaciones Líquidos Temperatura Ventilación Circulación Situaciones clínicas

3. Definiciones Edad conceptual: Es la suma de la edad gestacional más las semanas de edad postnatal En relación al nacimiento: Prematuro limítrofe 37-38 semanas Prematuro moderado 31-36 semanas Prematuro severo 24-30 semanas En relación al peso: Limítrofe 2.5 a 3 kg; Moderado 1.5 a 2.5 kg; Severo 500 g a 1500 g.

4. Temperatura En el RN la menor temperatura ambiente para poner en juego sus mecanismos termoactivos es de 22 °C, en el adulto es de 0 ° C El prematuro tiene un centro termorregulador inmaduro, una franja termo neutra estrecha (32-34), superficie corporal grande y grasa parda casi nula.

5. Termorregulación en el Neonato Relación de la temperatura ambiente con los cambios de la temperatura del recién nacido Paediatr Anaesth 2005;15:574-9

6. Efectos de la Hipotermia Vasoconstricción y aumento de las resistencias vasculares periféricas Disminución de FR VT, VA, epitelio bronquial-edema, actividad mucociliar disminuye SCV: Aumenta FC y volumen de expulsión para después disminuir, disritmias FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado centígrado Acidosis La motilidad gastrointestinal disminuye Acción sobre farmacocinéticas y farmacodinamia de los medicamentos

7. Administración de Líquidos El RN y el prematuro utilizan la mayoría de su gasto metabólico para mantener la temperatura y respirar. En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar

8. Reposición de Líquidos En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la cetosis y gluconeogénesis y mantener el balance de agua y electrolitos. Calcular los requerimientos correspondientes a las horas esperadas de cirugía. Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/día Ringer es el más parecido al líquido extracelular. Pretérmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5% o al 10% (4-6 mg/kg/min) Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina para calcular las dosis de medicamentos

9. Cálculo de la Reposición de Líquidos Basales 3 mL/kg/h Si se abre abdomen 7 mL/kg/h Si hay peritonitis 10 mL/kg/h Ileo 15 mL/k/h Si se abre tórax 7 mL/kg/h Si se abren dos cavidades 10 mL/kg/h

10. ¿Atropina, si o no? Los RN son vagotónicos (intubación, laringoscopia, hipoxia). La inervación simpática cardíaca está incompleta al nacimiento. Gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia. Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la contractilidad. La vía aérea es muy reactiva y es fácil que se produzcan laringoespasmos.

11. British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178 . Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedication CA Shaw, AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch, RH Stables and AE Black Department of Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London, UK.

12. Premedicación con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurio en neonatos no urgentes Pediatrics 2006;118:1583-91

13. Laringe antes y Durante Laringoespasmo Blanco: Movimiento de las cuerdas vocales. Amarillo: Movimiento de las cuerdas falsas. Azul: Movimiento de los aritenoides

14. Laringoespasmo Respuesta exagerada a la estimulación de la epiglotis y de las estructuras del área que rodean la glotis, que se mantiene aún después que el estímulo ha cesado. Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias, aspiración del contenido gástrico. Es una de las causas más frecuentes de paro cardíaco durante la inducción de la anestesia en el niño. Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual se considera es 3 veces mayor que en cualquier otro grupo.

15. Factores de Riesgo de Laringoespasmo Edad baja. Inflamación actual o reciente de la vía aérea superior. Cirugía que involucra la vía aérea. Exposición casera al humo del tabaco. Anestesiólogo con poca experiencia en pediatría. Intubación traqueal sin relajantes musculares. Asma. Inducción con pentotal > sevoflurano > propofol. Intubación traqueal > mascarilla laríngea, mascarilla facial. Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9

16. Factores de Riesgo de Laringoespasmo Lactantes y niños pequeños. Inserción de una sonda nasogástrica. Inserción de SET demasiado grandes o inadecuadas. Secreciones acumuladas en la faringe. Inducción anestésica con anestésicos volátiles. Aspiración profunda. Estímulo doloroso.

17. Maniobras para Manejar el Laringoespasmo en Niños 21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000) durante 21 452 anestesias en sala de cirugía (19%), o por procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera de sala (81%). Estos episodios sucedieron durante la emergencia de anestesia (47.6%), inducción (28.6%) y mantenimiento de la anestesia(23.8%). Treinta y ocho % respondieron a reposicionamiento de la vía aérea y presión positiva continua de la vía aérea. A diez pacientes (47.6%) se les administraron relajantes musculares y a cinco se les intubó Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.

18. Caso Clínico RN sano de 30 días programado para hernioplastía. Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubación endotraqueal. Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir? a. Efedrina b. Bolo de 50 mL de líquidos Epinefrina Ninguno

19. Caso Clínico RN sano de 30 días programado para hernioplastía. Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubación endotraqueal. Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir? Efedrina Bolo de 50 mL de líquidos c. Epinefrina c. Ninguno

20. Comparación de Constantes Vitales Anestesia Pediátrica 2006. Paladino M. Edad FR/min FC/min PAS PAD Hb Prematuro 50-60 130 50 35 16 Término 35-40 125 65 45 17 6 meses 25-30 120 75 50 12 1 a 2 años 20-24 110 95 55 12

21. Parámetros de la Normalidad Según Edad Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpm Presión arterial Sistólica Diastólica Prematuros 1 140-160 40-60 39-59 16-36 RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50 6 m 1 año 7 100-130 20-40 80-10 45-65 10 1-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70 2-3 a 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80 3-6 a 12-19 6-8 a 8-10 a 19-26 80-110 15-20 85-130 55-90 26-32 10-14 a 32-50 70-100 13-15 90-140 60-95 > 14 a > 50

22. Circulación de Transición (CT) CT estado hemodinámico intermedio entre la circulación fetal y la del adulto. Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, el foramen oval y caen las RVP. Las RVP caen en tres etapas: Inmediata Rápida Final Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrés

23. Circulación de Transición Si se sospecha permanencia de la CT se deberá: Ventilar con Fi02 elevada Hiperventilar (ETCO2 25 mmHg) Alcalinización Hidratación Adecuado plano anestésico Inotrópicos. Situaciones que perpetuan la CT Permaturez Hipoxia Hipercarbia Acidosis Hipotermia Estrés Sepsis cardiopatías

24. Caso Clínico 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente? Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción Está en riesgo de retinopatía por prematurez La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

25. Caso Clínico 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente? Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción Está en riesgo de retinopatía por prematurez La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

26. Distribución de Apnea después de Plastia de Hernia Inguinal y otros Procedimientos Quirúrgicos Los valores son el número de episodios apnéicos que duraron > 6 s (n), o el porcentaje del número total de episodios de apnea (%) Anesthesiology 1991;75:22-26 Hernia Otros Total de episodios (n casos) 268 505 Apnea central (%) 72 73 Apnea mixta (%) 21 24 Apnea obstructiva 6 3

27. Apnea Postoperatoria después de Plastia Inguinal y otros Procedimientos Operatorios Valores promedio ± DS o número de infantes Anesthesiology 1991 Hernia n = 12 Otros n = 11 Edad gestacional en semanas 29 ± 4 30 ± 4 Edad post conceptual en semanas 42 ± 4 38 ± 3 Peso al nacer en kg 1.42 ± 0.69 1.50 ± 0.72 Peso durante cirugía en kg 3.67 ± 1.05 2.50 ± 0.70 Hematocrito % 34 ± 5 35 ± 12 Tiempo de anestesia en minutos 117 ± 65 95 ± 9 Displasia broncopulmonar 4 1 Historia de apnea 10 8

28. ¿Hasta cuándo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea? Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente Hasta 60 semanas de edad conceptual Factores de riesgo de apnea: Anemia, hematocrito menor de 30% Historia de distress respiratorio Apnea neonatal Enterocolitis necrotizante Apnea transoperatoria Narcóticos Relajantes musculares de larga duración Uso de anestesia general vs anestesia regional Anesthesiology 1995;82:807-808.

29. Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplastía Inguinal en neonatos que Nacieron de Pretérmino. Anesthesiology 1995;82:809-822

30. Caso Clínico Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería: Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida. Inducción con halotano y presión cricoidea Intubación despierto Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina. Posponer cirugía.

31. Caso Clínico Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería: Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida. Inducción con halotano y presión cricoidea Intubación despierto Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina. Posponer cirugía.

32. Manejo Estabilización hidroelectrolítica y metabólica. Aspiración de contenido gástrico (14Fr). Ingreso a quirófano. Anestesia general. Anestesia regional. Gastric fluid volume in infants for pyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.

33. Caso Clínico ¿ En cuál de las siguientes patologías estaría indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías? Enterocolitis necrotizante Estenosis pilórica Gastrosquisis Onfalocele Hipospadias

34. Caso Clínico ¿ En cuál de las siguientes patologías estaría indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías? Enterocolitis necrotizante Estenosis pilórica Gastrosquisis Onfalocele Hipospadias

35. Diferencias entre Onfalocele y Gastroquisis Características Onfalocele Gastrosquisis Localización En el anillo umbilical Lateral al cordón Cordón umbilical Inserto en el saco Normal Tamaño del defecto De 4 a 15 cm Menor de 4 cm Anomalías relacionadas Muy frecuentes Raras Saco o cubierta Sí No Síndromes relacionados Sí (trisomías) No Aspecto intestinal Íntegro y normal Engrosado con exudado Atresia intestinal 1% 15% Función intestinal Normal Ileo prolongado

36. Manejo Preanestésico: Estabilizar estado hemodinámico, hídrico y ventilatorio. Líquidos de 150 a 300 ml/kg/día. SNG, Anestésico: Vigilar ventilación, presión intestinal, disminución del retorno venoso, disminución del gasto cardíaco. Anestesia general vs regional Postanestésico: Valorar extubación. NPT Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5

37. 1 2 3 4

38. Hernia Diafragmática Congénita Hipoplasia pulmonar según Wiseman y Mac Person Grupo I. Herniación durante la división bronquial. Hipoplasia severa que conduce a la muerte Grupo II. Herniación durante la división bronquial distal. Hipoplasia unilateral Grupo III. Herniación en el estadio tardío fetal. Adecuado crecimiento pulmonar Grupo IV. Herniación después del nacimiento. No hay patología pulmonar.

39. Caso Clínico 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago. 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho. 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente. Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada?

40. Caso Clínico 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago. 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho . 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente. Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada?

41. Hernia Diafragmática Congénita Más frecuente izquierda (85-90%) Cardiopatías asociadas PCA, hipoplasia del VI Trisomías 13, 18, Síndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz. Clasificación de Wiseman /MacPerson I Herniación en el estadio de división bronquial II Herniación en el estadio de división bronquial distal III Estadio tardío fetal, IV Después del nacimiento

42. Manejo del Neonato con Hernia Diafragmática Congénita Evitar reactividad de la vía aérea Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo) Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas dosis de narcóticos Evite el N2O Mantener en el PO al paciente intubado y relajado para un mejor pronóstico en UCIN

43. Caso Clínico Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica? Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.

44. Caso Clínico Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica? Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo. Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal. Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal. Inducción rápida con tiopental i.v. e intubación endotraqueal. Inducción con ketamina i.v. e intubación endotraqueal.

45. Fístula Traqueoesofágica I AE sin FTE (10%) B II AE con FTE cabo proximal D III AE con FTE cabo distal (80%) A IV AE con FTE ambos cabos E V FTE sin AE C C Grupo Peso Anomalía A Mayor de 2500 Sin anomalías B1 1800-2500 Sin anomalías B2 Mayor de 2500 Neumonía moderada y anomalías asociada C1 Inferior a 1800 Sin anomalías C2 Cualquier peso Neumonía y anomalías grave

46. Fístula Traqueoesofágica Asociadada a Defectos Cardíacos Defectos septales Tetralogía de Fallot Coartación aórtica Síndrome de VATER

47. Manejo Anestésico de la Fístula Traqueoesofágica Tener en mente la FTE y evitar sobrepresión gástrica evitando el reflujo. Broncoscopía preoperatoria. Inducción inhalatoria tratando de no perder la ventilación espontánea antes de canalizarse. Ventilar gentilmente sin dar presión positiva. Intubación selectiva de pulmón y regresar el tubo hasta encontrar simetría de la ventilación. Mantenimiento con técnica balanceada. Valorar extubación.

48. Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano, midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sino promover deficiencias de aprendizaje Péptidos amiloides beta

50. Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de los Anestésicos en Humanos Anesthesiology 2009;110:796-804

51. Efecto de la Exposición Temprana de Anestesia sobre el Aprendizaje Porcentaje acumulado de diagnóstico de dificultades de aprendizaje por la edad en la exposición . Se muestran por separado aquellos que tienen cero, uno o múltiples exposiciones. Anesthesiology 2009;110:796-804

52. Anestesia en Cirugía Neonatal Conclusiones El adecuado manejo del neonato requiere la atención cuidadosa de factores tales como el manejo de líquidos, conservación efectiva de temperatura, así como el hecho de reconocer las condiciones que hacen a este grupo de edad, único, como son la prevalencia de circulación de transición y prematurez, entre otras.