1. GRADE: Evaluación de Beneficios, Riesgos,
Inconvenientes y Costes (BRIC) centrada en el
paciente.
Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios.
Oficina Evaluación de Medicamentos (SES)
http://evalmed.es
Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, Maria del Carmen Gómez
Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa
Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral y Galo Agustín Sánchez Robles.

2. MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y
CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA HOJA DE
NOVEDAD FARMACOTERAPÉUTICA
• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC,
consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones
internacionales o nacionales
• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el
fármaco
• Los ordeno por fechas y leo los abstracts
• Me importan los estudios que tienen fármaco comparador
• Extraigo los resultados de las variables principales y de las
secundarias
• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de ésta
colijo mi calificación.

3. MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y
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4. ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (1)
• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el
prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer /
hombre cuyo riesgo CV que es susceptible de disminuir
significativamente al intervenir su colesterol en sangre, según
la tabla Score (u otra de aplicación en España).
• Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa:
– Cuán largas será su vida, pues le importa si va a morir antes, si va
vida
a tener un infarto, un derrame cerebral, una revascularización
coronaria o angina de pecho…
– Pero también le importa cuán anchas será su vida, su biografía, si
vida
tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá
una carga para sus seres queridos, si será infeliz…
• Ya he identificado las preguntas importantes del paciente, a las
que debe contestar el nuevo fármaco.

5. ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (2)
• Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA,
GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones
internacionales o nacionales
• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco
• Los ordeno por fechas y leo los abstracts
• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que
ya haya dado respuestas a esas preguntas
• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y
precisión de los resultados de las variables principales y
secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos,
inconvenientes y costes
• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de
“metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no
es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la
fuerza de la recomendación).
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

6. ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA
EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.
Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2) el
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• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en
hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico,nt e .diagnosticadau 6-10 años.
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7. Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi
lista de la compra

8. CÓMO LO HACEMOS:
Un panel “de expertos”, que preferentemente incluya a pacientes
informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la
revisión (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores):
1) Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”).
2) Para qué resultados en salud que importan a esos “enfermos”
tanto de beneficios como de riesgos, recogiendo adicionalmente las
variables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que
merecen.
3) Frente a qué fármacos (los más acreditados y de perfil mejor
conocido) vamos a comparar.

9. Para no perdernos, consideramos 3 grados de
riesgos:
a) Graves, que son los que ocasionan muertes, incapacidad o
amenaza de la vida, y son críticos para la toma de decisiones clínicas.
La metodología GRADE les asigna una puntuación de 9, 8 ó 7. Esta
puntuación es un número ordinal de “importancia para el paciente”,
término relacionado inversamente con la “utilidad”.
b) Moderados, son los que causan deterioro importante de la
calidad de vida o son susceptibles de convertirse en graves, y son
importantes pero no críticos para la toma de decisiones clínicas.
GRADE les asigna una puntuación 6, 5 ó 4.
c) Leves, son los que causan deterioro no importante en la
calidad de vida y no son susceptibles de convertirse en graves. No son
importantes para la toma de decisiones clínicas y GRADE les asigna
una puntuación 3, 2 ó 1.

11. Tras varias horas de debate, el panel llegó al acuerdo de las
variables que importan al paciente.

12. Las tablas de recogida de resultados

13. Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)

14. Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)

16. Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular:
Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa
isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA

17. Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente
de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA,
independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular
izquierda

18. Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular:
Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que
puede tener enfermedad CV o ser diabético

19. Otro ejemplo, en el que hay 3 ECA para cada variable,
susceptibles de metaanálisis

20. Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para
prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o
de rodilla.

21. Detalle de la tabla Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60.
Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía
programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

22. Detalle de la tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre,
mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada
de reemplazo total de cadera o de rodilla.

23. CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA:
EVIDENCIA
CATEGORÍA DEFINICIÓN
ALTA Es muy improbable que investigación ulterior
cambie nuestra confianza en la estimación del
efecto.
MODERADA Es probable que investigación ulterior tenga un
impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y que pueda cambiar dicha
estimación.
BAJA Es muy probable que investigación ulterior tenga un
impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y que dicha estimación
cambie.
MUY BAJA Cualquier estimación del efecto es muy incierta.

24. DETERMINANTES DE LA CALIDAD: DISEÑO
• Los ensayos clínicos parten con calidad alta.
• Los estudios observacionales parten con calidad
baja.

25. FACTORES QUE SUBEN O BAJAN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
5 FACTORES PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD:
1) Limitaciones en detalles concretos del diseño o la ejecución
[↓1 ó 2 niveles]
2) Inconsistencia de los resultados [↓1 ó 2 niveles]
3) Evidencia indirecta [↓1 ó 2 niveles]
4) Imprecisión [↓1 ó 2 niveles]
5) Sesgo de comunicación [↓1 ó 2 niveles]
3 FACTORES PUEDEN AUMENTAR LA CALIDAD:
1) Magnitud grande del efecto [ ↑ 1 ó 2 niveles]
2) Al eliminar (o ajustar) los factores de confusión que reducen el
efecto, sigue manteniéndose la dirección de tal efecto [ ↑ 1 nivel]
3) Existencia de gradiente dosis-respuesta [ ↑ 1 nivel]

26. FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN:
RECOMENDACIÓN
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA:
– A menor calidad, menor probabilidad de una recomendación
fuerte.
• BALANCE DE BENEFICIOS MENOS RIESGOS AÑADIDOS (A PARTIR DE LA
MEJOR ESTIMACIÓN DE DICHOS EFECTOS):
– Cuanto más estrecho el balance, menor probabilidad de una
recomendación fuerte.
• VARIABILIDAD EN LOS VALORES Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES:
– A mayor variabilidad, menor probabilidad de una recomendación
fuerte.
• GRADO DE CERTEZA DE QUE LOS COSTES CONSTITUYEN UN USO
JUICIOSO DE LOS RECURSOS:
– A menor certeza, menor probabilidad de una recomendación
fuerte.

27. FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend):
– El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos
deseables de la intervención superan a los no deseables
(recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación
fuerte en contra).
RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest):
– El grado de confianza del panel es menor: probablemente los
efectos deseables de la intervención superan a los no
deseables (recomendación débil a favor), o viceversa
(recomendación débil en contra).

28. IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:
• RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):
 IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• La mayoría de las personas en su situación querrían que se les
indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una
pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la
intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.
 IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS:
• La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención
recomendada.
 IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA
SANITARIA:
• La recomendación se puede establecer como política del
sistema en la mayoría de las ocasiones.

29. IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:
• RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):
 IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
• Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o
aplicara la intervención recomendada, pero un número
sustancial no lo querrían.
 IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS:
• Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes;
debe ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción
más adecuado a sus valores y preferencias.
 IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:
• La formulación de la política del sistema requerirá un debate
sustancial y la implicación de todas las partes interesadas en el
mismo.

30. Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of Recommendation for Antithrombotic Agents: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest June 2008 133:123S-131S; doi:10.1378/chest.08-0654

31. Rosuvastatina.
Revisión y actualización de la onicomicosis.

32. Dabigatrán [artroplastia total de cadera o rodilla].
Liraglutida.

33. Revisión y actualización de la interacción clopidogrel e IBP y su
relevancia clínica.
Revisión sistemática de Resultados en salud de marcas frente a
genéricos.

34. Dronedarona.
Dabigatrán [fibrilación auricular].

35. Rivaroxabán [fibrilación auricular].
Vacuna neumocócica conjugada 13-valente [personas > 50 años].

36. ¿Es clínicamente relevante, además de estadísticamente significativo?