1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (cortar por aquí) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MINISTERIO DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO MINISTERIO DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO
DEL INTERIOR DEL INTERIOR
SOLICITUD DE DUPLICADO DE JEFATURA DE TRÁFICO SOLICITUD DE DUPLICADO DE JEFATURA DE TRÁFICO
c PERMISO DE CONDUCCIÓN c LICENCIA DE CONDUCCIÓN c PERMISO DE CONDUCCIÓN c LICENCIA DE CONDUCCIÓN
c PERMISO DE CIRCULACIÓN c LICENCIA DE CIRCULACIÓN c PERMISO DE CIRCULACIÓN c LICENCIA DE CIRCULACIÓN
DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento DNI/NIE/CIF Fecha de nacimiento
Primer apellido Segundo apellido Primer apellido Segundo apellido
Nombre Lugar de nacimiento Sexo Nombre Lugar de nacimiento Sexo
Domicilio: calle, plaza, av., etc. Número Escalera Piso Letra Domicilio: calle, plaza, av., etc. Número Escalera Piso Letra
Municipio Localidad Municipio Localidad
Provincia Código postal Provincia Código postal
(Validación mecánica) (Validación mecánica)
PERSONA QUE LE REPRESENTA PERSONA QUE LE REPRESENTA
Apellidos y nombre Apellidos y nombre
Concepto en que le representa DNI/NIE Concepto en que le representa DNI/NIE
Datos del documento que acredite la representación Datos del documento que acredite la representación
MOTIVO DE LA SOLICITUD MOTIVO DE LA SOLICITUD
c Extravío c Deterioro c Sustracción c Cambio de domicilio c Variación en nombre/apellidos c Otros c Extravío c Deterioro c Sustracción c Cambio de domicilio c Variación en nombre/apellidos c Otros
RELLENAR SÓLO EN LA SOLICITUD DE PERMISO O LICENCIA DE CIRCULACIÓN RELLENAR SÓLO EN LA SOLICITUD DE PERMISO O LICENCIA DE CIRCULACIÓN
Matrícula Fecha de matriculación Matrícula Fecha de matriculación
DOMICILIO DONDE RADICA EL VEHÍCULO DOMICILIO DONDE RADICA EL VEHÍCULO
Domicilio: calle, plaza, av., etc. Núm. Esc. Piso Letra Domicilio: calle, plaza, av., etc. .
Núm. Esc. Piso Letra
Municipio Localidad Provincia Código postal Municipio Localidad Provincia Código postal
Solicito que sea expedido el duplicado del documento que se indica en la parte superior del impreso. Solicito que sea expedido el duplicado del documento que se indica en la parte superior del impreso.
Mod. 2.23 (JUL-04)
Mod. 2.23 (JUL-04)
Firma del/la funcionario/a: Firma del/la funcionario/a:
. VERIFICA . VERIFICA
LOS .......................................................................................... LOS ..........................................................................................
DATOS DATOS
(Localidad, fecha y firma) (Localidad, fecha y firma)
Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de- Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el de-
sarrollo de las competencias de este Organismo, serán tratados sarrollo de las competencias de este Organismo, serán tratados
informáticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre) informáticamente. (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembre)