Este documento es una solicitud de seguro para una póliza combinada para el hogar. Contiene los datos personales del solicitante como nombre, dirección, número de cédula y fecha de nacimiento. También incluye la ubicación de la residencia asegurada y las coberturas solicitadas como edificio, contenido, robo, cristales y responsabilidad civil. Finalmente, pide la forma de pago y los beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.

1. ASEGURADORA RURAL, S.A.
G R U P O F I N A N C I E R O BANRURAL
SOLICITUD DE SEGURO
POLIZA COMBINADA PARA EL HOGAR
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y apellidos completos: ______________________________________________ NIT: _________________
Dirección: ________________________________________________________ Teléfono: ______________________
Número de Cédula: ________________________________ Extendida en: ___________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________________________
Profesión u Ocupación: ____________________________________________________ Sexo: F _______ M _______
Ubicación de la Residencia Asegurada: ________________________________________________________________
________________________________________________________________ Teléfono: __________________________
Coberturas solicitadas:
Edificio Q _______________
Contenido Q _______________
Robo por Forzamiento y/o Robo Agravado Q _______________
Cristales o Avería de Cristales y/o espejos y/o vidrios Q _______________
Responsabilidad Civil Q _______________
Muerte Accidental e Invalidez Permanente Q _______________
Tipo de construcción:
a) Techo de Terraza y Paredes de Ladrillo b) Techo de lámina y Paredes de Ladrillo
Forma de Pago: Tarjeta de Crédito No. _________________________
Cargo a cuenta de ahorros No. _________________________
Cargo a cuenta de monetario No. _________________________
Beneficiario (s) en caso de fallecimiento del asegurado:
Nombre % Parentesco
Lugar y fecha, ___________________________________________________________.
______________________
Firma del Solicitante
Texto aprobado por la Superintendencia de Bancos en resolución No. 1252-1999 de fecha 13 de octubre de 1999.