Este documento recopila información personal y médica de un socio de una asociación, incluyendo sus datos personales, familiares, laborales, de salud, tratamiento y cobertura médica. También incluye detalles bancarios para el débito de la cuota social mensual.

1. Nº de Socio: ___________
Nombre y Apellido_____________________________________________
Documento________________________
Fecha de Nacimiento:___/___/___ Lugar de Nacim:____________
Domicilio____________________________________________________
Codigo Postal______________________Provincia___________________
TeLef. Partic_______________________Telef. Celular:_______________
E-mail:______________________________________________________
Estado civil: _________________________________________________
Estudios:___________________________________________________
Datos Laborales
Empresa: __________________________________________________
Cargo/Actividad:_____________________________________________
Telefono empresa____________________________________________
E-mail laboral(opcional)________________________________________
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2. Datos Familiares
Esposo/a_________________________________Tiene dislexia?______
Hijos/hijas:
1-_______________________________________Tiene dislexia?______
2-_______________________________________Tiene dislexia?______
3.- _______________________________________Tiene dislexia?______
4-_______________________________________Tiene dislexia?______
5-_______________________________________Tiene dislexia?______
6-_______________________________________Tiene dislexia?______
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3. Ud. Es dislexico: SI / NO
Cuando se lo diagnosticaron?____________________________________
Quien se lo diagnostico?________________________________________
Esta en tratamiento?___________________________________________
Nombre del profesional a cargo:__________________________________
Colegio al que asiste:___________________________________________
Tuvo que cambiar de colegio por esta dificultad?_____________________
Recibe ayuda del colegio?_______________________________________
Le hacen adecuaciones?________________________________________
Otros comentarios del colegio____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Otro comentario que sea de utilidad:
_____________________________________________________
_______
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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4. Otros Datos :
Tiene cobertura medica: SI / NO
Cual? ____________________________________________________
Nº_______________________________________________________
Sanatorio donde se atiende:___________________________________
Nombre del Pediatra o medico clínico____________________________
_____________________________Teléfono_____________________
Nombre de la psicopedagoga o fonoaudióloga:_____________________
________________________________________________________
Teléfono_____________________
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5. Datos bancarios:
Nombre / Razón social: ______________________________________
CBU: _____________________________________________________
DNI / CUIL / CUIT: __________________________________________
BANCO:___________________________________________________
PROVINCIA: _______________________________________________
TIPO DE CUENTA:___________________ Nº____________________
SUCURSAL:________________________
TARJETA DE CREDITO _____________________________________
BANCO EMISOR ___________________________________________
Nº DE TARJETA: ___________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO ____/____/____
Autorizo a DISFAM ARGENTINA Asociacion Civil a debitar de mi (tarjeta
o cuenta )__________________ Nº
______________________________la suma de $_____, por mes
en concepto de cuota social.
Firma ____________________
Aclaración.________________
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6. Datos bancarios:
Nombre / Razón social: ______________________________________
CBU: _____________________________________________________
DNI / CUIL / CUIT: __________________________________________
BANCO:___________________________________________________
PROVINCIA: _______________________________________________
TIPO DE CUENTA:___________________ Nº____________________
SUCURSAL:________________________
TARJETA DE CREDITO _____________________________________
BANCO EMISOR ___________________________________________
Nº DE TARJETA: ___________________________________________
FECHA DE VENCIMIENTO ____/____/____
Autorizo a DISFAM ARGENTINA Asociacion Civil a debitar de mi (tarjeta
o cuenta )__________________ Nº
______________________________la suma de $_____, por mes
en concepto de cuota social.
Firma ____________________
Aclaración.________________
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