Este documento es el acta de una mesa electoral que certifica el número de boletas depositadas en la caja de votación. Indica el estado, municipio, parroquia y lugar de votación, así como el número total de electores inscritos y el número exacto de boletas depositadas de forma numérica y escrita. Firman los miembros de la comisión electoral y los veedores, y se levantan tres copias del acta original.

1. ACTA DEL NÚMERO DE BOLETAS DEPOSITADAS
ACTA Nº:
ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
LUGAR:
NOMBRE DE LA INSTANCIA DEL PODER POPULAR:
NÚMERO DE REGISTRO:
MESA ELECTORAL Nº:
TOTAL DE ELECTORES Y ELECTORAS
INSCRITOS EN EL CUADERNO DE VOTACION:
TERMINALES DE CÉDULA DE INDENTIDAD
DESDE: HASTA:
Nosotros los abajo firmantes y miembros de la Mesa electoral Nº___________, certificamos que el Número de
Boletas Electorales depositadas en esta caja, es el siguiente:
TOTAL DE BOLETAS ELECTORALES DEPOSITADAS: ____________ ____________________________
En Número En Letras
Las mismas fueron introducidas en la caja correspondiente, cerrada, sellada y entregada a los integrantes de la Comisión Electoral para su custodia.
Se levanta la presente Acta en original y dos copias, la cual firmamos.
COMISIÓN ELECTORAL
APELLIDO Y NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA
VEEDORES
APELLIDO Y NOMBRE
CÉDULA DE
IDENTIDAD
FIRMA INSTITUCIÓN
OBSERVACIONES:
ORIGINAL
SELLO
NOTA: La presente Acta deberá ser llenada en forma clara y legible.

2. ACTA DEL NÚMERO DE BOLETAS DEPOSITADAS
ACTA Nº:
ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
LUGAR:
NOMBRE DE LA INSTANCIA DEL PODER POPULAR:
NÚMERO DE REGISTRO:
MESA ELECTORAL Nº:
TOTAL DE ELECTORES Y ELECTORAS
INSCRITOS EN EL CUADERNO DE VOTACION:
TERMINALES DE CÉDULA DE INDENTIDAD
DESDE: HASTA:
Nosotros los abajo firmantes y miembros de la Mesa electoral Nº___________, certificamos que el Número de
Boletas Electorales depositadas en esta caja, es el siguiente:
TOTAL DE BOLETAS ELECTORALES DEPOSITADAS: ____________ ____________________________
En Número En Letras
Las mismas fueron introducidas en la caja correspondiente, cerrada, sellada y entregada a los integrantes de la Comisión Electoral para su custodia.
Se levanta la presente Acta en original y dos copias, la cual firmamos.
COMISIÓN ELECTORAL
APELLIDO Y NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA
VEEDORES
APELLIDO Y NOMBRE
CÉDULA DE
IDENTIDAD
FIRMA INSTITUCIÓN
OBSERVACIONES:
COPIA
SELLO
NOTA: La presente Acta deberá ser llenada en forma clara y legible.

3. ACTA DEL NÚMERO DE BOLETAS DEPOSITADAS
ACTA Nº:
ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
LUGAR:
NOMBRE DE LA INSTANCIA DEL PODER POPULAR:
NÚMERO DE REGISTRO:
MESA ELECTORAL Nº:
TOTAL DE ELECTORES Y ELECTORAS
INSCRITOS EN EL CUADERNO DE VOTACION:
TERMINALES DE CÉDULA DE INDENTIDAD
DESDE: HASTA:
Nosotros los abajo firmantes y miembros de la Mesa electoral Nº___________, certificamos que el Número de
Boletas Electorales depositadas en esta caja, es el siguiente:
TOTAL DE BOLETAS ELECTORALES DEPOSITADAS: ____________ ____________________________
En Número En Letras
Las mismas fueron introducidas en la caja correspondiente, cerrada, sellada y entregada a los integrantes de la Comisión Electoral para su custodia.
Se levanta la presente Acta en original y dos copias, la cual firmamos.
COMISIÓN ELECTORAL
APELLIDO Y NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA
VEEDORES
APELLIDO Y NOMBRE
CÉDULA DE
IDENTIDAD
FIRMA INSTITUCIÓN
OBSERVACIONES:
COPIA
SELLO
NOTA: La presente Acta deberá ser llenada en forma clara y legible.