Este documento es una solicitud para la gerencia de afiliación jubilado activo y contribuciones. Contiene los datos personales del afiliado como nombre, cédula, fecha de nacimiento, estado civil y lugar de trabajo. También incluye la fecha de jubilación o incapacidad, número de cuenta, dirección y contacto. El afiliado firma para confirmar que proporcionó los requisitos correctos y está de acuerdo con las normas sobre la distribución de asignaciones a beneficiarios en caso de fallecimiento.

1. GERENCIA DE AFILIACION JUBILADO ACTIVO
Y CONTRIBUCIONES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CÉDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)
E CASADO(A) VIUDO (A)
CONDICIÓN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJO:
FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIÓN N° N° DE CUENTA:
CORREO ELECTRONICO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MUNICIPIO
CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELÉFONO HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR UNIDAD IPASME (más cercana)
SEXO ESTADO CIVIL
F M SOLT CASD DIV VIU CONC CONY
N°
1
2
3
4
5
6
CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:
FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO
RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA FIRMA
FECHA: FECHA:
OyP/es.
1. DATOS DEL AFILIADO
2. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO
FECHA NACIMIENTOPRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO
CÉDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
PADRES HIJOS CONCUBINO
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.
/05/2007
CÉDULA DE IDENTIDAD
DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO %
Coord. Registro y Control de
Afiliados