Este documento de consentimiento informado detalla los datos de identificación del paciente Martin Felipe Bolívar, que se someterá a una frenectomía lingual. La madre del paciente, Joglad De Bolívar, firma el documento como su tutor legal, indicando que comprende la naturaleza y propósito del procedimiento, los riesgos involucrados y que será realizado por el doctor Rusmary Rumbos.

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos de Identificación
1. Nombre del paciente: Martin Felipe Bolívar
2. Historia numero: 3048
3. Nombre técnico del procedimiento que se va realizar: Frenectomía lingual
4. Tipo de anestesia ( en caso de necesidad): Local
5. Nombre del tutor o representante: joglad De Bolívar
Declaración del tutor legal o familiar:
En vista de que el paciente anteriormente mencionado ha sido considerado por
ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el
tratamiento descrito arriba, se me ha explicado y he comprendido
satisfactoriamente la naturaleza y proposito de este tratamiento, también me han
aclarado todas las dudas y posibles riesgos y complicaciones, así como la
existencia de otras alternativas de tratamiento, además me han explicado los
riesgos posibles de la anestesia a utilizar; Comprendo claramente que el
procedimiento va a consistir en lo siguiente: cortar el frenillo y suturar para
conseguir el movimiento normal de la lengua; y que será realizado por el (los)
doctor (es): Rusmary Rumbos.
Firma del tutor o representante_______________
Parentesco: Madre
Lugar y fecha: Acarigua Edo. Portuguesa, A los 12 días del mes de enero del 2012