Infectología 2023

1. INFECCIONES
OPORTUNISTAS DEL SNC
ASOCIADAS A VIH
Claudio Aguilera Gutiérrez
Estudiante 5to año Medicina
Universidad de Valparaíso Campus San Felipe
Infectología – Dr. Eduardo López

2. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 46 años, nacionalidad
haitiana, sin antecedentes médicos conocidos,
acude al SU por un cuadro de desorientación
asociada a fiebre y disnea posterior a en
domicilio.
• Signos vitales: PA 134/93, FC 110, T°39,3, FR 19,
Sat. 93%
• Examen físico general: paciente no habla, no
camina, impresiona rigidez de nuca.
• Examen neurológico: No responde a
respuesta verbal ni a órdenes simples.
Respuesta motora disminuida en miembros
inferiores. Reflejos conservados. Glasgow
fluctuante 13-7 puntos.
Se decide hospitalizar para estudio y manejo. Se
indica TAC y RM de encéfalo (pendientes), y
serología que destaca test reactivo para VIH
(VIH+)

3. GENERALIDADES DEL VIH
IMMUNODEFICIENCIA
VIRUS
HUMANA
El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es un virus que ataca el sistema
inmunitario del cuerpo. Si el VIH no se trata puede causar SIDA (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida).
Division of HIV Prevention, National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (14 de Abril de 2021).
Información básica sobre el VIH. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de
https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/whatishiv.html

4. EPIDEMIOLOGÍA
GLOBAL, CONTINENTAL Y NACIONAL
40.100.000
Vidas perdidas a nivel mundial de personas con VIH
38.400.000
Personas que viven con VIH
Organización Mundial de la Salud (OMS) (19 de Abril de 2023). VIH y SIDA. Centro de Prensa OMS. Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

8. *: Incluye casos hasta el 31 de Diciembre del 2022
Fuente: Laboratorio de Referencia de VIH. Instituto de Salud Pública de Chile.

11. FISIOPATOLOGÍA
Departamento de Salud (HHS) de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de la
Salud (NIH) (04 de Agosto de 2021). El ciclo de vida del VIH. HIVinfo.NIH.gov.
Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de https://hivinfo.nih.gov/es/understanding-
hiv/fact-sheets/el-ciclo-de-vida-del-vih

12. Departamento de Salud (HHS) de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de la Salud (NIH) (20 de Agosto de 2021). Las fases de la
infección por el VIH. HIVinfo.NIH.gov. Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de https://hivinfo.nih.gov/es/understanding-hiv/fact-sheets/las-
fases-de-la-infeccion-por-el-vih

13. Empendium. Infección por VIH y SIDA. Medicina Interna Basada en la Evidencia. Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.18.1.21.153.
ETAPAS DE INFECIÓN DEL VIH

14. INFECCIONES OPORTUNIDAS (IO)
Las infecciones oportunistas (IO), en el
contexto de VIH, se definen como
infecciones que son más frecuentes o más
graves debido a la inmunosupresión
mediada por el VIH.
Corresponden a las primeras
manifestaciones clínicas que alertaron a
los medicos sobre la aparición de SIDA.
Ocurrían en promedio de 7 a 10 años
después de la infección por VIH, previo al
desarrollo de la terapia antirretroviral (TAR).
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and
Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page 6].
Departamento de Salud (HHS) de los Estados Unidos, Institutos Nacionales de la Salud (NIH) (31 de Enero de 2023). VIH y el SIDA: Conceptos básicos. HIVinfo.NIH.gov.
Recuperado el 11 de Mayo de 2023 de https://hivinfo.nih.gov/es/understanding-hiv/fact-sheets/vih-y-el-sida-conceptos-basicos

15. Empendium. Infección por VIH y SIDA. Medicina Interna Basada en la Evidencia. Recuperado el 10 de Mayo de 2023 de
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.18.1.21.153.
-- Enfermedad de Chagas

16. IO del SNC asociadas a VIH
Las infecciones oportunistas (IO) del SNC siguen
siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad en las personas con VIH.
La incidencia general de las IO del SNC asociadas
a VIH era de 13,1 por 1.000 personas-años en 1996-
1997, y posterior al desarrollo de la terapia
antirretroviral (TAR) ésta disminuyó a 1,0 por 1.000
personas-años en 2006-2007.
La presentación clínica y radiológica de las
infecciones oportunistas del SNC en el contexto
de la infección por VIH suele ser diferente de la
que se observa en pacientes
inmunocompetentes.
El tratamiento de estas infecciones oportunistas
puede plantear varios desafíos, incluido el
desarrollo de un síndrome inflamatorio de
reconstitución immune (SIRI).
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016).
https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149

17. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Enfermedad causada por el protozoario Toxoplasma gondii
que genera encefalitis toxoplásmica (ET). Se produce después
de comer carne poco cocida/cruda que contiene quistes
tisulares o ingerir ooquistes que se han eliminado en las heces
de los gatos y esporulados en el medio ambiente, y además,
posterior al consumo de marisco crudos, como ostras, almejas
y mejillones.
Corresponde a la infección oportunista del SNC asociada a
VIH más prevalente, con una seroprevalencia estimada del
13,2% en la población general de EE.UU y del 75% en áreas
endémicas y ciertos países europeos, latinoamericanos y
africanos.
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National
Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed
(11/05/2023) [Page 477].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
European AIDS Clinical Society (EACS) (Octubre del 2022). Guidelines. EACS. Available at https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/ (11/05/2023)[Page 127]
La incidencia aumenta en personas infectadas por el VIH con recuento de CD4+ <100 células/mm3, y
también en pacientes con VIH que son seropositivos para T. gondii, lo que indica una infección previa y, por
tanto, una reactivación de lo quistes tisulares latentes.
Los quistes tisulares latentes compuestos por bradizoitos pueden reactivarse durante los períodos de
supresión inmunitaria y convertirse en taquizoitos proliferativos activos, los cuales provocan infección de
tejido ocular, materia gris y blanca del cerebro, entre otras zonas.

18. PRESENTACIÓN CLÍNICA – ABSCESO CEREBRAL
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of
Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page
477].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
European AIDS Clinical Society (EACS) (Octubre del 2022). Guidelines. EACS. Available at https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/ (11/05/2023)[Page 127]
El toxoplasma tiende a localizarse en los ganglios basales, por lo que
produce trastornos del movimiento con más frecuencia que
cualquier otra infección oportunista asociada al VIH.
Fiebre
Confusión
Síntomas
psiquiátricos
Hemiparesia o déficit
hemisensoriales
Disfunción
cerebelosa
Afasia
Anomalías
cognitivas
Cefalea
Reducción
campo visual
Convulsiones
focales

19. DIAGNÓSTICO
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National
Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed
(11/05/2023) [Page 477].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
European AIDS Clinical Society (EACS) (Octubre del 2022). Guidelines. EACS. Available at https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/ (11/05/2023)[Page 127]
PCR RMN Punción lumbar
Detección de anticuerpos
IgG contra Toxoplasma
gondii.
Examen más importante para diagnóstico de
toxoplasmosis. Se presentan múltiples lesiones
cerebrales en la sustancia gris con realce en anillo
en el contraste, frecuentemente ubicadas en los
ganglios basales y a menudo con edema
asociado.
Sólo si es seguro se puede
realizar punción lumbar para
posterior PCR

20. Figura 3. Hallazgos de resonancia magnética en infecciones oportunistas del SNC. Cada serie de RM incluye
una imagen representativa de las siguientes secuencias, de izquierda a derecha: recuperación de inversión
atenuada por líquido (FLAIR) post-gadolinio, secuencias T1 post-gadolinio y T1 pre-gadolinio. A) Encefalitis por
toxoplasma. Las secuencias de resonancia magnética muestran numerosos focos de hiperintensidad
FLAIR y realce con gadolinio. Las lesiones están presentes en los ganglios basales, así como en las
superficies piales y en el LCR a lo largo del espacio subaracnoideo. El edema y el efecto de masa son
mínimos.
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149

21. FASES DEL TRATAMIENTO
PROXILAXIS
PRIMARIA
GUÍA EUROPEA
NATURE
Paciente seronegativos:
Trimetoprima-
sulfametoxazol (TMP-SMX)
TMP-SMX 80/400 mg VO 1
vez al día o 160/800 mg
VO 1 vez al día o 160/800
mg VO x 3 semanas
Suspensión de
atovacuona 1500 mg
VO 1 vez al día (con
comida)
Suspensión de atovacuona
1500 mg VO 1 vez al día (con
comida) + pirimetamina 75
mg/semana VO + ácido
folínico 25-30 mg/semana VO
Comenzar si recuento de CD4 < 200
células/μl, o porcentaje de CD4 < 14% con
presencia de candidiasis oral. Detener si
recuento de CD4 es > 100 células/μl y la
carga viral VIH es indetectable durante 3
meses
Dapsona 200 mg/semana VO +
pirimetamina 75 mg/semana VV
+ ácido folínico 25-30
mg/semana VO
GUÍA NORTEAMERICANA
Comenzar si recuento de CD4 <100
células/μl. Detener a aquellos
pacientes que reciben TAR y
recuento de CD4 aumenta a > 200
células/μl durante más de 3 meses.
TMP-SMX 1 DS (doble
fuerza) VO 1 vez al día
TMP-SMX DS PO 3 veces x semana
TMP-SM SS (fuerza simple) VO 1
vez al día
Dapsona 50 mg VO 1 vez al día +
(pirimetamina 50 mg +
leucovorina 25 mg) VO semanal
(Dapsona 200 mg + pirimetamina
75 mg + leucovorina 25 mg) VO
semanal
Atovacuona 1500 mg VO 1 vez al día
(Atovacuona 1500 mg +
pirimetamina 25 mg + leucovorina
10 mg) VO 1 vez al día

22. TRATAMIENTO
GUÍA EUROPEA
NATURE
Primera línea -
triple terapia:
Pirimetamina 200
mg día 1, luego 75-
100 mg 1 vez al día
+ sulfadiazina 1-1,5
g 4 veces al día (o
cotrimoxazol si no
se dispone de
sulfadiazina) +
ácido folínico 10-
50 mg al día
Día 1: Pirimetamina 200
mg VO 1 vez al día +
sulfadiazina (75 mg VO 1
vez al día sí peso
corporal ≥ 60kg, 50 mg
VO 1 vez al día si < 60kg,
3000 mg VO/IV 2 veces al
día si ≥ 60 kg, 2000 mg
VO/IV 2 veces al día si <
60 kg) + ácido folínico 10-
15 mg VO 1 vez al día)
Día 1: Pirimetamina
200 mg VO 1 vez al
día + clindamicina
600-900 mg VO/IV 1
vez al día + ácido
folínico 10-15 mg VO
1 vez al día
Día 1: Pirimetamina 200 mg
VO 1 vez al día +
atovacuona (75 mg VO 1
vez al día si ≥ 60kg, 50 mg
VO 1 vez al día si < 60 kg,
1500 mg VO 2 veces al día
(con comida)
TMP (5 mg/kg VO/IV 2 veces al
día) - SMX (25 mg SMX/kg VO/IV
2 veces al día)
GUÍA NORTEAMERICANA
Pirimetamina 200 mg VO 1 vez,
seguida de una dosis basada en el
peso corporal:
a. Pirimetamina 50 mg VO 1 vez al
día + sulfadiazina 1000 mg VO c/
6 hrs + leucovorina 10–25 mg VO 1
vez al día (se puede aumentar a
50 mg al día o 2 veces al día) si
peso corporal ≤ 60kg
b. Pirimetamina 75 mg VO 1 vez al
día + sulfadiazina 1500 mg VO c/
6 hrs + leucovorina 10 a 25 mg VO
1 vez al día (se puede aumentar a
50 mg 1 vez al día o 2 veces al día)
si peso corporal > 60 kg
Pirimetamina o leucovorina +
clindamicina 600 mg VO/IV c/6 hrs
TMP-SMX (TMP 5 mg/kg y SMX 25
mg/kg) VO/IV 2 veces al día
Atovacuona 1500 mg vo 2 veces al
día + pirimetamina o leucovorina
Atovacuona 1500 mg VO 2 veces al
día + sulfadiazina
Atovacuona 1500 mg VO 2 veces al
día
Segunda línea:
Clindamicina
Tratar 6 semanas, luego profilaxis
secundaria hasta recuento de CD4 >
200 células/μl y carga viral VIH
indetectable durante 6 meses
Sulfadiazina (3000 mg
VO/IV 2 veces al día si ≥
60 kg, 2000 mg VO/IV 2
veces al día si < 60 kg) +
atovacuona 1500 mg
VO 2 veces al día (con
comida)
Día 1:
Pirimetamina
200 mg VO 2
veces al día +
azitromicina
(75 mg VO 1
vez al día si ≥
60 kg, 50 mg
VO 2 veces al
día o 900-1200
mg VO 2 veces
al día si < 60
kg) + ácido
folínico 10-15
mg VO 1 vez al
día
Tratar 6 semanas, luego profilaxis
secundaria hasta recuento de CD4 >
200 células/μl
Duración de 1 a 2
semanas después de la
resolución de las
manifestaciones clínicas:

23. TMP-SMX DS (doble fuerza) 1
comprimido VO 1 vez al día
Pirimetamina 25-50 mg VO 1 vez al
día + leucovorina 10-25 mg VO 1
vez al día + clindamicina 600 mg
VO c / 8 hrs
TMP-SMX DS (doble fuerza) 1
tableta VO 2 veces al día
Pirimetamina 25-50 mg VO 1 vez al día +
sulfadiazina 2000-3000 mg VO 1 o 2
veces al día + ácido folínico 10-15 mg VO 1
vez al día
Pirimetamina 25-50 mg VO 1 vez al día +
suspensión de atovacuona 750-1500 mg VO
1 vez al día (con comida) + ácido folínico 10-
15 mg VO 1 vez al día
Pirimetamina 25-50 mg VO 1 vez +
sulfadiazina 2000-4000 mg VO 1
vez al día (en 2 a 4 dosis divididas)
+ leucovorina 10-25 mg VO 1 vez al
día
TMP - SMX 160/800 mg VO 2
veces al día
Pirimetamina 25-50 mg VO 1 vez al
día + clindamicina 600 mg VO 3
veces al día + ácido folínico 10-15 mg
VO 1 vez al día
PROFILAXIS SECUNDARIA
Suspensión de atovacuona 750-1500 mg VO
1 vez al día (con comida)
Atovacuona 750-1500 mg VO 2
veces al día + pirimetamina 25
mg VO 1 vez al día + leucovorina
10 mg VO 1 vez al día
Atovacuona 750-1500 mg VO 2
veces al día + sulfadiazina 2000-
4000 mg VO 1 vez al día (en 2 a 4
dosis divididas)
Atovacuona 750-1500 mg VO 2
veces al día

24. INICIO DE TARV Y RIESGO DE SIRI
No existen datos en los que basar una recomendación
sobre cuándo iniciar el TAR en un paciente con TE. Sin
embargo, muchos médicos iniciarían el TAR dentro de las
2 a 3 semanas posteriores al diagnóstico de
toxoplasmosis.
Se ha informado IRIS asociado con TE, pero suele ser raro
(~5% en un informe). La mayoría de los casos evolucionan
como un empeoramiento paradójico con aumento del
tamaño y número de lesiones, edema perilesional y mayor
realce en T1. Dada la rareza de IRIS asociado con TE, las
recomendaciones para el manejo de tales eventos son
difíciles de desarrollar.
Los corticosteroides adyuvantes, como la dexametasona,
solo deben administrarse a pacientes con ET cuando
estén clínicamente indicados para tratar un efecto de
masa asociado con lesiones focales o edema asociado.
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention
and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and
Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-
andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page 477].

25. INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS CMV
El citomegalovirus (CMV) es un virus de ADN de doble cadena de la
familia de los herpesvirus que puede causar enfermedad
diseminada o localizada en órganos diana en personas con VIH con
inmunosupresión avanzada. La mayoría de las enfermedades clínicas
ocurren en individuos previamente infectados con CMV que
experimentan una reactivación de la infección latente. También
puede ocurrir una infección con una nueva cepa.
La enfermedad de órgano terminal causada por CMV ocurre en
pacientes con VIH e inmunosupresión avanzada, generalmente
aquellos con recuentos de células de linfocitos T CD4+ (CD4) <50
células/mm3 que no están recibiendo, adhiriéndose o respondiendo a
la terapia antirretroviral (TAR)
Aproximadamente el 30 % de los pacientes con SIDA
experimentaban retinitis por CMV, la enfermedad de órgano
blanco más común del CMV en dichos pacientes
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and
Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine
Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection.
Accessed (11/05/2023) [Page 145].

26. PRESENTACIÓN CLÍNICA – RETINITIS POR CMV
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of
Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page
145].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
La retinitis es la manifestación clínica más común de la enfermedad de órgano blanco por CMV en personas
con VIH. Ocurre como enfermedad unilateral en dos tercios de los pacientes en el momento de la
presentación, pero la enfermedad finalmente progresa a bilateral en la mayoría de los pacientes en ausencia
de terapia o recuperación inmunitaria
Miodesopsias (moscas
volantes)
Disminución del campo
visual central y/o
periférico
Necrosis retiniana
Lesión de bordes
tipo “satélite”
Disminución
agudeza visual
Escotomas Patrón de
movimiento
de los bordes
de lesión
característico –
“incendio de
maleza”

27. PRESENTACIÓN CLÍNICA – ENCEFALITIS Y POLIRRADICULITIS POR CMV
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of
Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page
145].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
La enfermedad neurológica por CMV incluye demencia, ventriculoencefalitis y polirradiculomielopatías.
Letargo
Convulsiones Parálisis de nervios
craneales
Ataxia
Cefalea
Confusión Deterioro de la
marcha

28. DIAGNÓSTICO
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with
HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-
opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page 477].
Bowen, L., Smith, B., Reich, D. et al. HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol 12, 662–674 (2016). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.149
European AIDS Clinical Society (EACS) (Octubre del 2022). Guidelines. EACS. Available at https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/ (11/05/2023)[Page 127]
PCR de LCR
Examen
oftalmológico
Presenta una sensibilidad
del 95% y especificidad del
85%
La observación de los cambios característicos en
la retina a través de una pupila dilatada presenta
un valor predictivo positivo del 95%
La presencia de anticuerpos séricos contra el CMV, por sí misma, no establece la presencia de
la enfermedad por CMV, porque una gran proporción de la población general ha estado
expuesta al CMV y es seropositiva.

29. FASES DEL TRATAMIENTO
PROXILAXIS
PRIMARIA
GUÍA
NORTEAMERICANA
La mejor manera de prevenir la
enfermedad del órgano blanco del CMV
es mediante el uso de TAR para
mantener el recuento de CD4+ >100
células/mm3.
La profilaxis primaria con
valganciclovir no es recomendado para
prevenir la enfermedad del órgano diana
por CMV en personas con VIH

30. TRATAMIENTO
RETINITIS POR CMV
GUÍA EUROPEA
NATURE
Valganciclovir 900
mg VO 2 veces al
día x 3 semanas,
seguido de 900 mg
VO 1 vez al día
Ganciclovir 5
mg/kg IV 2
veces al día x
3 semanas,
luego
profilaxis
secundaria
Foscarnet 90 mg/kg
IV 2 veces al día +
inyecciones
intravítreas
(deganciclovir 2 mg 1-
4 dosis x 7 a 10 días o
foscarnet 2,4 mg 1-4
dosis x 7 a 10 días) en
combinación con tto.
sistémico contra el
CMV
Valganciclovir
900 mg VO 2
veces al día
(con comida) 2-
3 semanas,
luego profilaxis
secundaria
GUÍA NORTEAMERICANA
Terapia preferida Terapia alternativa
Ganciclovir 5 mg/kg
IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego 5 mg/kg
IV 1 vez al día
Ganciclovir 5 mg/kg
IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego
valganciclovir 900
mg VO 1 vez al día
Valganciclovir 900
mg VO c/12 hrs x 14 a
21 días, luego 900 mg
VO 1 vez al día, con o
sin inyecciones
intravítreas
(ganciclovir 2 mg o
foscarnet 2,4 mg)
semanalmente hasta
lograr inactividad de
lesión.
Pequeñas lesiones
retinianas periféricas
Foscarnet 90
mg/kg IV 2
veces al día
Lesiones inmediatas
que amenazan la vista
Depende de la ubicación
de la retinitis y si la
enfermad sistémica es
concurrente
Lesiones inmediatas
que amenazan la
vista
Lesiones periféricas
Valganciclovir
900 mg VO c/12
hrs x 14 a 21 días,
luego 900 mg
VO 1 vez al día
durante 3 a 6
meses hasta
recuperación
inmunitaoria por
TAR
Inyecciones intravítreas
(ganciclovir 2 mg o
foscarnet 2,4 mg)
semanalmente hasta
lograr inactividad de
lesión + una de las sgtes
terapias sistémicas:
Foscarnet 60 mg/kg IV c/8 hrs
o 90 mg/kg IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego 90-120 mg/kg IV 1
vez al día
Cidofovir 5 mg/kg IV 1 vez a la semana
x 2 semanas, luego 5 mg/kg 1 vez cada
2 semanas con hidratación antes y
después de la terapia y probenecid 2g
VO 3 horas antes de dosis, seguido de 1
g VO 2 horas después de la dosis, y 1 g
VO 8 hrs después de la dosis (total de
4 g)

31. TRATAMIENTO ENF.
NEUROLÓGICA POR CMV
GUÍA EUROPEA
NATURE GUÍA
NORTEAMERICANA
(mismas dosis que retinitis por CMV)
Terapia preferida Terapia alternativa
Ganciclovir 5 mg/kg
IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego 5 mg/kg
IV 1 vez al día
Ganciclovir 5 mg/kg
IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego
valganciclovir 900
mg VO 1 vez al día
Valganciclovir 900
mg VO c/12 hrs x 14 a
21 días, luego 900 mg
VO 1 vez al día, con o
sin inyecciones
intravítreas
(ganciclovir 2 mg o
foscarnet 2,4 mg)
semanalmente hasta
lograr inactividad de
lesión.
Foscarnet 90 mg/kg IV 2
veces al día hasta resolver
síntomas y eliminar
replicación del CMV en el LCR
Lesiones inmediatas
que amenazan la vista
Ganciclovir 5 mg/kg IV 2
veces al día + foscarnet
90 mg/kg IV 2 veces al día
x 3 a 6 semanas., pese al
potencial de toxicidad
Ganciclovir 5 mg/kg
IV 2 veces al día
Lesiones periféricas
Valganciclovir
900 mg VO c/12
hrs x 14 a 21 días,
luego 900 mg
VO 1 vez al día
durante 3 a 6
meses hasta
recuperación
inmunitaoria por
TAR
Inyecciones intravítreas
(ganciclovir 2 mg o
foscarnet 2,4 mg)
semanalmente hasta
lograr inactividad de
lesión + una de las sgtes
terapias sistémicas:
Foscarnet 60 mg/kg IV c/8 hrs
o 90 mg/kg IV c/12 hrs x 14 a 21
días, luego 90-120 mg/kg IV 1
vez al día
Cidofovir 5 mg/kg IV 1 vez a la semana
x 2 semanas, luego 5 mg/kg 1 vez cada
2 semanas con hidratación antes y
después de la terapia y probenecid 2g
VO 3 horas antes de dosis, seguido de 1
g VO 2 horas después de la dosis, y 1 g
VO 8 hrs después de la dosis (total de
4 g)

32. PROFILAXIS SECUNDARIA
La terapia de mantenimiento se inicia después de
que la inducción ha logrado el control de la
retinitis, como lo demuestra la opacidad de la
lesión retiniana resuelta o marcadamente
reducida, lo que indica inactividad del virus
La terapia de mantenimiento se puede interrumpir
de forma segura en adultos y adolescentes con
retinitis por CMV cuyas lesiones se han tratado
durante al menos 3 a 6 meses y están inactivas y
que han tenido aumentos sostenidos (es decir, 3 a
6 meses) en los recuentos de células CD4 a >100
células /mm3 en respuesta al TAR.
Valganciclovir 900 mg VO 1 vez al
día (con comida)
Detener cuando las lesiones tratadas
estén inactivas durante al menos 3
meses y recuento de CD4 > 100
células/ul y carga viral indetectable
durante 3 meses.
Después de la terapia de inducción para la retinitis
por CMV se debe continuar la terapia crónica de
mantenimiento hasta que se produzca la
reconstitución inmunitaria como resultado del
TAR
Foscarnet 90-120 mg/kg IV 1 vez al
día (x 5 días/semana)
Ganciclovir 6 mg/kg IV 1 vez al día (x
5 días/semana)

33. INICIO DE TARV Y RIESGO DE SIRI
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) por CMV puede ocurrir en pacientes que
tienen retinitis activa y en aquellos que han tenido retinitis por CMV en el pasado reciente o
lejano.
La uveítis de reconstitución inmunitaria (IRU en inglés) corresponde a una forma ocular de SIRI que
se caracteriza por la inflamación de la cámara anterior o del cuerpo vítreo en el contexto de la
recuperación inmunitaria después del inicio de la TAR.
La IRU generalmente se observa en pacientes con un aumento sustancial en el recuento de células
CD4 en las primeras 4 a 12 semanas después del inicio del TAR. La incidencia estimada de IRU es de
0,02/persona-año después de la recuperación inmunitaria.
Las complicaciones oculares de la URI incluyen edema macular y desarrollo de membranas
epirretinianas, que pueden causar pérdida de la visión de forma permanente.
Retrasar el TAR hasta que se controle la retinitis puede reducir la probabilidad o la gravedad de la
URI, sin embargo, esta estrategia debe sopesarse frente a la posibilidad de un empeoramiento del
estado inmunodeprimido y la aparición de otras IO. La mayoría de los expertos no aplazarían el inicio
del TAR por más de 2 semanas, aunque se necesita un juicio clínico basado en casos individuales.
Tratamiento de la URI: Corticosteroide periocular o intravítreo o un curso corto de esteroide
sistémico.
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and
Infectious Diseases Society of America. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-andadolescent-opportunistic-infection. Accessed (11/05/2023) [Page
145].

34. CONTINUACIÓN DE CASO CLÍNICO
Durante hospitalización de paciente se reciben
los resultados del TAC y RM que muestran lo
siguiente:

36. ¿Cuál es el diagnóstico
presuntivo del paciente?
Toxoplasmosis cerebral ya que presentan múltiples
lesiones cerebrales con realce en anillo en el contraste
¿Con esta información
puedo sospechar que el
paciente tiene VIH en
etapa SIDA?¿Por qué?

38. CONTINUACIÓN DE CASO CLÍNICO
Posterior a los resultados del TAC y RMN se
decide solicitar recuento de CD4 y carga viral
para VIH, obteniendo los siguientes resultados:
• Recuento de CD4: 7 células/uL
• Carga viral para VIH: 134.000 copias/mL
Además, se solicitan los siguientes exámenes
buscando infecciones oportunistas asociadas a
VIH:
• Serología Enfermedad de Chagas: No reactivo
• Detección Ag Cryptococcus: Negativo
• Examen TBC: No detectado
• PCR para JCV (LEMP): No reactivo
• PCR carga viral CMV: 4795 copias/mL
Por último, se le realiza un examen oftalmológico
que muestra cambios característicos en la retina
sugerentes de retinitis por CMV

39. ¿Cuál es el manejo de este paciente?

40. ¿Y qué pasó con TBC, Criptococosis,
LEMP y Enfermedad de Chagas?
Accedan al siguiente link para la continuación de la clase
Continuación Seminario Infecciones Oportunistas del SNC
asociadas a VIH

41. CONCLUSIONES

42. “Si nous acceptons l’idée que nous parlons afin d’influencer l’autre à devenir réceptif à
nos propres affections, nous comprendrons la nécessité de ces petits béguins.”
Boris Cyrulnik
“Si aceptamos la idea de que hablamos con el fin de influir en el otro para que se
vuelva receptivo a nuestros propios afectos, comprenderemos la necesidad de esos
pequeños flechazos.”
Boris Cyrulnik

43. AGRADECIMIENTOS
1. Dr. Eduardo López por la oportunidad de presentar este seminario
2. Química Farmacéutica Betsabé González por haberme ayudado el stock de
medicamentos disponibles en HOSCA.
3. Dr. Matías Silva por su increíble forma de hacer docencia
4. Dr. Ignacio Pérez por su disposición para realizar docencia fuera del horario de
rotación.
5. Dr. Aspee por recibirme el día viernes 05/05/2023 y asesorarme en la generación de
este seminario
6. Intern@s Javiera Cabrera, Nicolás Plaza, Joseph Bustamante y José Elías Massú por
sus consejos y retroalimentación en docencia
7. A mi madre, Marilyn Gutiérrez, celebrando su día atrasado y agradeciendo haberme
dado la vida y otorgarme buenos valores. Te amo madre