El documento es una declaración juramentada en la que una persona declara que no recibe remuneración, aportes o beneficios económicos de ninguna institución pública o privada para realizar sus trabajos de investigación e innovación, y que cumple los requisitos para acogerse al beneficio del descuento del 50% de las tasas fijadas por el SENADI conforme a la Resolución No. 003-2010-CD-IEPI R.O. No. 203 de 23 de 31 de Mayo de 2010. La persona firma la declaración junto con su número