Este documento contiene tres anexos con declaraciones juradas para postular al Programa Trabaja Perú. El Anexo 13 es una declaración jurada para quienes fueron víctimas de violencia entre 1980-2000. El Anexo 14 es una declaración jurada para quienes fueron víctimas de violencia de género. Y el Anexo 11 es una declaración jurada para personas con discapacidad que declara el tipo de discapacidad. Cada anexo incluye información sobre el postulante y su firma.

1. Anexo N° 13:
DECLARACIÓN JURADA
DE TENER LA CONDICIÓN DE VÍCTIMA DEL PERIODO DE VIOLENCIA DE 1980 AL 2000
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo……………………………………………………………………………………………..… con DNI N°…....…..……..…….…………., y con
domicilio en………………………………………………………………………………………… del distrito de.…………………..………….
provincia de…………………….………….……… Departamento de………..………………………………., en mi calidad de
postulante al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo Trabaja Perú, declaro bajo juramento tener
la condición de “víctima del periodo de violencia entre mayo de 1980 a noviembre de 2000”.
Lugar: ………………………., ………..…….. del 201.….
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Firma Huella Dactilar
Nota: La información vertida en este documento será corroborada con la data del Consejo de Reparaciones en
el marco de la Ley N° 28592.

2. Anexo N° 14:
DECLARACIÓN JURADA
DE TENER LA CONDICIÓN DE VÍCTIMA DE VIOLENCIA DE GÉNERO
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo……………………………………………………………………………………………..… con DNI N°.......…..……..…….…………., y con
domicilio en………………………………………………………………………………………… del distrito de.…………………..………….
provincia de…………………….………….……… Departamento de………..………...…………...………., en mi calidad de
postulante al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo Trabaja Perú, declaro bajo juramento tener
la condición de “víctima de violencia de género”.
Lugar: ………………………., ………..…….. del 201.….
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Firma Huella Dactilar
Nota: Esta información podrá ser verificada por el programa ante el Ministerio de la Mujer y Poblaciones
Vulnerables - MIMP.

3. Anexo N° 11:
DECLARACIÓN JURADA
DE SER UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo……………………………………………………………………………………………..… con DNI N°.......…..……..…….…………., y con
domicilio en………………………………………………………………………………………… del distrito de.…………………..………….
provincia de…………………….………….……… departamento de………..………...…………...………., en mi calidad de
postulante al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo Trabaja Perú, declaro bajo juramento ser
una persona con la siguiente discapacidad:
Discapacidad auditiva
Discapacidad visual
Discapacidad intelectual
Discapacidad mental
Discapacidad física
Lugar: ………………………., ………..…….. del 201.….
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Firma Huella Dactilar