Este documento es una ficha de inscripción para el V Congreso Internacional de Psicología de la Universidad Autónoma del Perú, que se llevará a cabo del 24 al 26 de octubre de 2013 en Lima. La ficha solicita datos personales como nombre, DNI, fecha de nacimiento, estado civil y contacto, así como información académica y laboral de la persona. También pide detalles sobre el pago realizado para el congreso y/o talleres, como número de voucher y monto cancelado.

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL PERÚ
V CONGRESO INTERNACIONAL DE PSICOLOGÍA
“Innovando las intervenciones psicológicas”
24, 25 y 26 de Octubre del 2013, Lima
FICHA DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: (colocar datos completos y con letras mayúsculas)
DNI:_____________FECHA DE NACIMIENTO:__________ESTADO CIVIL:______
UNIVERSIDAD:
___________________________________________________________________
CARRERA / CICLO/ SECCIÓN:
___________________________________________________________________
TELÉFONO DE CASA:____________TELÉFONO MÓVIL:____________________
EMAIL: _____________________________________________________________
CENTRO LABORAL:____________________________TELÉFONO:___________
Pagos en Banco de Crédito del Perú
Cta. Cte. Nº 194-1779405-0-86
Nº de voucher/N° de Recibo: ___________________________________________
Total Cancelado Congreso:______________Total Cancelado Taller: __________
Nombre del Taller(es) Pagado (s):_______________________________________
Áreas de Interés en la Psicología: