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Subido porCens San Martin
Fichadeinscripcion modelo unasur
Este documento es un formulario de inscripción personal para el modelo de UNASUR. Contiene secciones para los datos personales como nombre, fecha de nacimiento, edad, documento de identidad, teléfonos, dirección, cobertura médica y emergencia. También incluye una sección de información médica con detalles sobre el grupo sanguíneo, alergias, enfermedades preexistentes, medicamentos, restricciones alimenticias y vacunas recibidas. El estudiante debe firmar el formulario al final.
Fichadeinscripcion modelo unasur
- 1. MODELO DE UNASUR Fichade Inscripción Personal Modelo de UNASUR Apellido/Nombres: ……................................................................................................... Fecha de Nac.: ................ Edad: .......... Tipo/Nº de Doc.: ........................................... Tel. (completar prefijos): .................................................................. Celular: …................................................ E-mail: .……................................................... Dirección: ..................................................................................................................... Ciudad: ............................................... Provincia: ......................................................... Delegación: ............................................................ Comisión: …………………………………… CEBJA O CENS que representa/cursa: ……………………………………………………………………………… En caso de emergencia comunicarse: Con........................................................... Al tel.: ....................................................... Con............................................................ Al tel.: ….................................................... Cobertura Médica: …...................................................................................................... N° de Socio: ...................................................... Plan: …............................................... Tel. de emergencia de la obra social: ………..................................................................... Información médica:
- 2. MODELO DE UNASUR Gruposanguíneo: …………………………….................. Alérgico: Sí / No Especificar: …................................................................................................... ¿Como lo contrarresta? ….................................................................................................................. Enfermedades Pre-existentes ............................................................................................................ Medicamentos que está tomando: ................................................................................................... Motivo: ............................................................................ Dosis: .......................................................... Restricciones de alimentos: …........................................................................................................... Ha tenido operaciones o internaciones? Sí / No Motivo: ............................................................................................... Fecha: ...................................... ¿Ha recibido la vacuna antitetánica? Sí / No Fecha aproximada: ................................... ¿Ha recibido la vacuna BCG? Sí / No Fecha aproximada: .................................... .................................. ........................................ ........................................................ Firma y aclaración del Estudiante Tipo y N° de documento