Este documento es un formulario de inscripción para un diplomado ofrecido por la Facultad de Ingeniería de la Escuela de Ingeniería Industrial y Estadística. El formulario solicita información personal del participante como nombre, identificación, contacto y empresa, así como cómo se enteró del diplomado. Explica que el diplomado incluye matrícula, materiales y certificado, e instruye enviar el formulario con pago a los correos listados para completar la inscripción y recibir el certificado al finalizar el curso.

1. Facultad de Ingeniería
Escuela Ingeniería Industrial y Estadística
DIPLOMADO: FECHA CURSO:
DATOS DEL PARTICIPANTE
NOMBRE No. IDENTIFICACIÓN
TELÉFONOS CELULAR
EMAIL PROFESIÓN
EMPRESA CARGO
DIRECCIÓN CIUDAD
MEDIO POR EL CUAL SE ENTERÓ DEL DIPLOMADO
REFERECIAS RADIO PÁGINA EMAIL PRENSA VOLANTES OTRO
WEB ¿Cuál?
 El Diplomado incluye matricula de inscripción, material didáctico, memorias, tramites del
certificado y refrigerios.
 Enviar vía e-mail el formulario de inscripción con todos los datos solicitados, anexando
consignación del valor de la matrícula a los siguientes correos:
extensioningenieria@univalle.edu.co, bertha.bolanos@correounivalle.edu.co
 Entrega de certificado y/o diploma al finalizar el diplomado.
_________________________________
Firma de Participante ó de la persona encargada
(Documento sin firma no es aceptado)
Calle 13 No. 100-00 Sede Meléndez Edificio 357
Tel: 333 4903