Este documento es un formulario para recopilar información médica y de contacto de un estudiante que asistirá a un evento educativo de dos días. Solicita detalles sobre el nombre del estudiante, dirección, números de teléfono de los padres, información médica relevante como alergias o enfermedades, y permiso para administrar cualquier medicamento necesario durante el evento.

1. CENTRO EDUCACIONAL EL COLLADITO (MIRAFLORES)
C.P. SAN SEBASTIÁN Fechas: 7 y 8 de mayo
Datosalumno
Nombre (del participante): Primer Apellido (del participante): Segundo Apellido (del participante):
Dirección:
Nombre del Padre: D.N.I.:
Nombre de la Madre: D.N.I.:
Teléfono Casa: Móvil Madre: Móvil Padre:
DatosMédicos
Teléfonos de Contacto y Urgencia: Tlf 1: Tlf 2:
Medicación durante la actividad:  No  Si, le rogamos nos facilite el tratamiento médico.
Dieta:  Sigue dieta normal Sabe nadar: SÍ NO
 Tiene restricciones alimenticias. Indicaciones:
Alergias:  No tiene alergia conocida. Es alérgico a:
Enfermedades:  No padece enfermedades. Si padece alguno de los siguientes problemas
márquelo:
 Asma o Problema Respiratorio  Problemas de Corazón  Jaquecas/ Migrañas
 Celiaco o Diabético  Intolerancias  Otras:
Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades (adjunte parte médico)
Observaciones del Participante: Indíquenos todo lo que considere que debemos saber y nos pueda ser de ayuda.
IMPORTANTE: Para los niños que deban tomarse algún medicamento durante esos días, es imprescindible que
nos indiquéis la dosis y horas de toma de cada medicamento. Adjuntamos la autorización a esta nota. Los
medicamentos deben ir separados de la ropa y metidos en una bolsa o neceser con el nombre del niño (para
garantizar la seguridad de vuestros hijos/as y sus compañeros/as).
Yo __________________________________________________________ padre / madre del alumno / a
________________________________________ de la clase _____________ autorizo a su tutor
___________________________________ a administrar la medicación siguiente a mi hijo / a:
1º) _________________________________
2º) _________________________________