1. INSCRIPCION XV CONCENTRACION
12 DE AGOSTO 2012
RELLENAR UN IMPRESO POR MOTO
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDOS_________________________________________________________
EDAD __________ E-MAIL _______________________________________________
CLUB AL QUE PERTENECE _____________________________________________________
ACOMPAÑANTE (SI HAY):
NOMBRE Y APELLIDOS:_________________________________________________________
EDAD_______ E-MAIL__________________________________________________________
DATOS DE LA MOTOCICLETA:
AÑO 1964 MATRICULA CO-40915 MARCA BULTACO
MODELO Y CILINDRADA SATURNO 200 C.C.
TODOS LOS PARTICIPANTES AL FIRMAR LA HOJA DE INSCRIPCIÓN EN LA XIV CONCENTRACION DEL CLUB MOTOS VELLAS DO SALNES, SE HACEN
RESPONSABLES DE TENER EN REGLA TANTO SU DOCUMENTACION PERSONAL COMO LA DE SU VEHICULO (SEGURO E ITV INCLUIDOS). EL CLUB
MOTOS VELLAS DO SALNES NO SE RESPONSABILIZA DE LOS DAÑOS QUE PUEDAN OCASIONAR LOS VEHICULOS QUE NO CUMPLAN ESTOS REQUISITOS,
O QUE INCUMPLAN LAS NORMAS DE SEGURIDAD VIAL DURANTE EL RECORRIDO. ASIMISMO AUTORIZAN A LA ORGANIZACIÓN DEL EVENTO A LA
DIFUSIÓN Y EMPLEO DE LAS IMÁGENES EN LAS QUE APAREZCAN TANTO ELLOS MISMOS COMO SU MOTOCICLETA.
SOLO PARA MOTOCICLETAS CUYO MODELO SEA DE FABRICACION ANTERIOR AL AÑO 1970
FIRMA: OPCION: 1. CON COMIDA …………..30 € 2. SIN COMIDA ………….……15 €
MARCAR LA OPCION ELEGIDA PRECIO POR PERSONA
CUENTA DE INGRESO: CAIXANOVA: 2080 0019 59 0040016446
MANDAR EL JUSTIFICANTE DE PAGO POR FAX O EMAIL
FAX: 986520659 EMAIL: motosvellasdosalnes@yahoo.es
Teléfonos: 681444650 -676069088 -625525524 -661760035
LA PREINSCRIPCION FINALIZA EL 8 DE AGOSTO. NO SE ADMITIRAN MOTOS SIN PREINSCRIPCION. LIMITADO A 200 PLAZAS
NUMERO(S) DE INSCRIPCION : _______________
(A RELLENAR POR LA ORGANIZACIÓN)
LOPD:ESTOS DATOS SOLO SE EMPLEARAN PARA REALIZAR EL REGISTRO DE LA XIV CONCENTRACION, SERAN TRATADOS CON CONFIDENCIALIDAD Y
NO SERAN CEDIDOS A TERCEROS.PODRAN SER CANCELADOS ENVIANDO UN EMAIL A .motosvellasdosalnes@yahoo.es