Hoja de inscripción y Orden de domiciliación para el CAMPAMENTO DE INVIERNO en Pedrezuela.

1. AYUNTAMIENTO DE PEDREZUELA
INSCRIPCIÓN CAMPAMENTO DE INVIERNO 2011
Nombre y apellidos: _______________________________________
Dirección: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Teléfonos de contacto: ____________________________________
DATOS MÉDICOS DE INTERÉS
Alergias: _______________________________________________
Algún dato que considere necesario que deberíamos conocer para las
actividades que vamos a realizar en este campamento:
AUTORIZACION
D/Dña________________________________con DNI____________________
Autorizo a mi hijo/a___________________________________a participar en el
Campamento de invierno y en las actividades propuestas.
Marcar con una X lo que corresponda:
___ Horario ampliado de 7.30h-9.30h
___Campamento de Invierno 9.30h-14h
___Ampliación de horario 14-16.30h con servicio de comedor (Si hay un
número mínimo de participantes)
___Realización de fotografías con fines educativos y no comerciales.
Días sueltos:
Indicar los
días____________________________________________________
Horario en el que participará_______________________________________
Firmado:

2. AYUNTAMIENTO DE
PEDREZUELA
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
TITULAR DE LA CUENTA (1)
DNI/NIE/CIF: _________________________________________________________________
Nombre y Apellidos________________________________________________________
Tipo Vía______ Domicilio____________________________________________________
Número_______ Portal_______ Escalera___________ Planta__________ Puerta________
C.P.___________ Municipio_____________ Provincia_____________________________
Teléfonos______________/______________ Correo electrónico_____________________
DATOS DEL RECIBO (2)
Titular del recibo: ______________________________________________________________
DNI/NIE/CIF___________________________________________________________________
Nombre del niño que realiza la actividad______________________________________________
Educación: (Marcar con un cruz la actividad en la que se participa)
PRIMEROS DEL COLE SANTA ANA
PRIMEROS DEL COLE SAN MIGUEL
LUDOTECA
TARDES DE SEPTIEMBRE
TARDES DE JUNIO
CAMPAMENTOS
EXPONE
Que con cargo a la cuenta abajo indicada, y hasta nuevo aviso, sírvase cumplimentar esta domiciliación
ante la Entidad de Crédito reseñada, para el próximo recibo y sucesivos. Al mismo tiempo así lo
comunico a mi sucursal bancaria.
Banco o caja______________________________ Oficina_______________________________
Dirección_________________________________________ Localidad________________
ENTIDAD SUCURSAL D.C. CUENTA
En_______________________________,a ________ de_____________de 20_____
Firma

3. Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático del
Ayuntamiento de Pedrezuela y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo
el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación cancelación y
oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO
INSTRUCCIONES GENERALES
El impreso debe ser cumplimentado a mano (mayúsculas tipo imprenta), o
mecánicamente, rellenando los campos correspondientes.
Una vez cumplimentado preséntelo en el Registro de las oficinas del Ayuntamiento de
Pedrezuela, situadas en la Plaza de la Constitución, número 1, en Pedrezuela (Madrid).
También podrán remitirse mediante las formas previstas en el artículo 38.4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre.
Para cualquier información, puede dirigirse al teléfono 91 843 30 53, o bien a las
oficinas situadas en la Plaza de la Constitución, número 1, en Pedrezuela (Madrid).
Solo serán válidas las declaraciones que se presenten en el modelo aprobado por la
normativa municipal y que se generen exclusivamente mediante el módulo desarrollado
a estos efectos por los Servicios del Ayuntamiento de Pedrezuela.
INSTRUCCIONES PARTICULARES
Se deberá rellenar un impreso por cada recibo que desee domiciliar.
(1) TITULAR DE LA CUENTA:
Se indicarán los datos exactos de la persona física o jurídica titular de la cuenta
bancaria sobre la que se emitirá la orden de domiciliación.
(2) DATOS DEL RECIBO:
Deberá indicar los datos exactos del titular que figure en el último recibo emitido
por el Ayuntamiento de Pedrezuela.