Este documento presenta un plan de cuidados de enfermería para un paciente que experimenta dolor agudo luego de un procedimiento quirúrgico. El plan incluye una evaluación inicial del dolor del paciente, establecimiento de objetivos, intervenciones como el manejo del dolor y monitoreo de indicadores, y una evaluación final para medir el cambio en el nivel de dolor.

1. DIAGNOSTICO
ENFERMERO
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Resultados e
indicadores
Puntuación
basal (1-5)
Puntuación
diana
Intervenciones/Actividades
M T N
Puntuación
final (1-5)
Puntuación
de cambio
Dolor agudo
R/A agentes
lesivos físicos
(proceso
quirúrgico) E/P
expresión
verbal (EVA-
7puntos).
Resultado:
2102
Nivel del dolor 2
Mantener
en: 2
Intervención: 1400
Manejo de dolor
5 +3
Escala:
Desde grave hasta ninguno
Aumentar
a: 5 Actividades
Indicadores
2
2
2
3
Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad
del dolor y factores desencadenantes.
8:00am
Indicadores
-Inquietud.
-Gemidos y
gritos.
-Irritabilidad.
-Lagrimas
- 210208
- 210217
- 210223
- 210225
Proporcionar información acerca del dolor,
como causas del dolor, el tiempo que
durará y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos.
-Inquietud.
-Gemidos y
gritos.
Irritabilidad.
-Lagrimas
4
5
5
5
Controlar los factores ambientales que
puedan influir en la respuesta del paciente
a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
Notificar al médico si las medidas no tienen
éxito o si la queja actual constituye un
cambio significativo en las experiencias
pasadas del dolor del paciente
Proporcionar una información veraz para
alentar el conocimiento y respuesta de la
familia a la experiencia del dolor.
Poner en práctica el uso de la analgesia
controlada por el paciente, si se considera
oportuno (Diclofenaco 75mg IM)
10:00