Este documento es una solicitud para abrir y/o constituir productos en una cooperativa. Contiene secciones para información personal y financiera del solicitante, incluyendo ingresos, egresos, activos y pasivos. También incluye una declaración del origen de los fondos del solicitante y compromisos como autorizar a la cooperativa a reportar su comportamiento de pago y a incluirlo en un seguro de vida.

1. VINCULACIÓN - SOLICITUD DE APERTURA
Y/O CONSTITUCIÓN DE PRODUCTOS
SEGURIDAD, TRANQUILIDAD Y PROGRESO
PRODUCTO Cuenta No.
Aportes Ahorro Tradicional Crecediario Crecemes C.D.A.T. Otros
Sucursal o Agencia Ciudad
Fecha de Solicitud AA MM DD
INFORMACIÓN GENERAL DE (LOS) SOLICITANTE (ES) - A. PERSONAS NATURALES
Nombres Apellidos No. Identificación C.C. T.I. C.E. Pas.
Expedida en Fecha de expedición Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento País Sexo E.P.S.
DD MM AA DD MM AA F M
Estado Civil No. Personas Dirección Domicilio Barrio Estrato Antigüedad vivienda Departamento
Sol. Cas. Uni L. Sep. Viu. a cargo
Municipio Teléfono (s) Celular Correo electrónico Clase de Vivienda
Propia Familiar Arrendada
Valor del Arrendamiento Nivel de Estudios Otro
Empleado Pensionado Prejubilado Comerciante Independiente
$ ¿Cuál?
Si es independiente detalle actividad Nombre de la Empresa donde Labora Dirección de la Empresa Municipio
Departamento Teléfono (s) Cargo Profesión u Ocupación Antigüedad en la Empresa
Tipo de contrato Empleado de Siglo XX Administra recursos públicos Actividad Económica CIIU
SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL DE (LOS) SOLICITANTE (ES) - A. PERSONAS NATURALES
Razón Social NIT. Cámara de Comercio Dirección Domicilio Departamento Municipio
Teléfono (s) No. de Fax Nombre Completo Representante Legal No. de Identificación C.C. T.I. C.E. Pas.
Expedida en Fecha de expedición Dirección Domicilio Barrio Departamento Municipio Teléfono (s)
DD MM AA
Correo Electrónico Tipo de Empresa Actividad Económica CIIU
Privada Pública Mixta
P
E
R
REFERENCIAS
S Nombre de un Familiar Parentesco Dirección Teléfono
O
N
A
L Nombre de una persona que lo conozca Dirección Teléfono
E
S
F
I Nombre de la Entidad Número de Cuenta Oficina
N
A
N
C
I Nombre de la Entidad Número de Cuenta Oficina
E
R
A
S
C
O Nombre del Establecimiento Dirección y Teléfono Ciudad
M
E
R
C
I
Nombre del Establecimiento Dirección y Teléfono Ciudad
A
L
DESCRIPCIÓN DE BIENES
VEHÍCULOS Clase Modelo Placa Marca Valor Comercial
Dirección Ciudad y Teléfono Valor Comercial
BIEN RAÍZ Casa
Lote
Finca
INFORMACIÓN FINANCIERA
ACTIVOS INGRESOS MENSUALES
Caja y Bancos $ SOLICITANTE
Cuentas X Cobrar $ Sueldos $
Inventarios $ Honorarios $
Vehículos $ Otros Ingresos $
Bienes Raíces $ TOTAL $
$ EGRESOS MENSUALES
TOTAL $ Cuota Préstamos Bancarios $
PASIVOS Cuota Tarjeta de Crédito $
Préstamos $ Arrendamiento o cuota vivienda $
Hipotecas $ Gastos Familiares $
$ $
TOTAL $ TOTAL $

2. “DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS - MANEJO DE CUENTAS Y EN GENERAL DE LOS PRODUCTOS Y
SERVICIOS OFRECIDOS POR LA COOPERATIVA SIGLO XX LTDA.
Yo Identificado con el
documento de identidad No. Expedido en obrando en nombre propio de manera
voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de mis fondos a la
EMPRESA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO SIGLO XX LTDA., con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo
señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Bancaria, el Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero (Decreto 663 de 1993), Ley 190 de 1995 “Estatuto anticorruptivo y demás normas legales concordantes para la apertura y
manejo de Cuentas de ahorro y certificados de depósito a término.
1. Los recursos que entregué en depósito provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupación, oficio, actividad, negocio, etc).
2. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano
o en cualquier norma que no modifique o adicione.
3. Manifiesto que no admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas
contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, no efectuaré transacciones
destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Autorizo a la EMPRESA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO SIGLO XX LTDA. A saldar las cuentas y depósitos que
mantengan en esta entidad, en el caso de infracción de cualquiera de las obligaciones señaladas en los numerales anteriores de este
documento, así esta entidad, en el caso de infracción de cualquiera de las obligaciones señaladas en los numerales anteriores de este
documento, así como por la información crónica, falsa o inexacta que o hubiera proporcionado en este documento o igualmente por
no actualizar anualmente la información aquí solicitada, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad derivada de estos hechos.
COMPROMISOS
5. Autorizo a la EMPRESA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO SIGLO XX LTDA, o a quien represente sus derechos y
ostenten en el futuro la calidad de acreedor, a reportar, procesar, solicitar y divulgar a las centrales de información del sector
financiero o a cualquier entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi
comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las
mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y pasado
comportamiento frente al sector financiero y en general frente al cumplimiento de mis obligaciones. La permanencia de la
información que refleje incumplimiento dependerá del momento en que se efectúe el pago, de acuerdo con la jurisprudencia, las
normas legales y los reglamentos de las centrales de información.
6. Autorizo a la EMPRESA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO SIGLO XX LTDA. para abonar a mi cuenta de ahorros el
valor de los créditos que se me lleguen a otorgar, así como para debitar de ella, el valor de amortizaciones de crédito a mi cargo. Así
mismo, autorizo para que me incluya en la póliza de seguro de vida de deudores que tienen contratada, asumiendo el suscrito, los
cargos por tal inclusión.
7. Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a la EMPRESA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO
SIGLO XX LTDA, para que la verifique.
8. Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que
utilice.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento a los días del mes de
del año en la cuidad de .
Firma del Solicitante
C.C. No. Huella Índice Derecho
¿Cómo se informó de SIGLO XX y de su posibilidad de Asociarse?
Asociado Empleado Otra Persona Radio Televisión Prensa Boletín
VERIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LA SOLICITUD (para uso exclusivo de la Cooperativa)
ESPACIO PARA LA COOPERATIVA
OBSERVACIONES
Fecha realización entrevista:
Nombre y Firma funcionario que realizó la entrevista:
Funcionario que Verifica la información APROBACIÓN DEL GERENTE
Firma
Nombre Nombre
Fecha Fecha