1. PREPARACION PARA LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
PARA LA REALIZACION DE ESTUDIOS DEBERA CONCURRIR A:
BERUTI 2347 PB. "A" Tel/Fax: 4825-9062
Su turno es el dia …..……………………………………….a las ………….hs.
Si el estudio fue solicitado con anestesia deberá asistir acompañado y no
podrá conducir durante 12 hs.
Consulte en su prepaga u obra social si es necesario autorizar la orden de la
práctica a realizar.
Traer estudios anteriores.
Concurra habiendo completado un mínimo de 8 hs. de ayuno de sólidos,
pudiendo tomar agua mineral, 7up ó Sprite o comer un caramelo de los
llamados ácidos (sobre todo si es diabético) hasta 2 hs. antes de su estudio.
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2. CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA
LA REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS
Yo __________________________________________________________________________________
Autorizo al Dr. _____________________________ Para que en mi se realice un procedimiento endoscópico.
El Dr. _____________________________ me ha entregado información escrita explicando la naturaleza y
propósito del procedimiento en términos que yo he comprendido perfectamente y entiendo que el mismo
consiste en una Videocolonoscopía Diagnóstica y Terapeutica, Videoendoscopía Digestiva Alta Diagnóstica /
Terapeutica Videorectosigmoideoscopía. (Tachar lo que no corresponde).
En esa informacíón escrita recibida se me han explicado los riesgos predominantes en este procedimiento y
me hallo satisfecho con las explicaciones proporcíonadas y las he comprendido.
También reconozco por haberme sido explícado por escrito, que durante el transcurso del procedimiento
diagnóstico o terapéutico, ciértas condiciones imprevistas de mi organismo pueden exigir un cambio de
conducta o procedimientos adicionales.
Por lo tanto, autorizo al Dr. ___________________________, sus colaboradores o ayudantes medicos que
realicen los procedimientos que resulten conveníentes para el beneficío de mi salud e incluso permíto, sí fuera
necesario, administrar una anestesia que sera efectuada por un médico anestesíólogo para hacerlo mas
confortable para mi organismo y evitar dolores y molestias durante el acto medico, pudiéndose realizar
interconsultas con algunos otros profesionales que el medico actuante considere necesario.
He comprendido perfectamente que esta autorízación abarcará las medidas que se tomen para subsanar
situaciones que no sean conocídas por el Dr. _____________________________ Al comenzar el
procedimiento.
Declaro que no se me han garantizado los resultados que puedan obtenerse y consiento que se fotografíe o
grabe el procedimiento que ha de realizarse, incluso parte pertínentes de mi cuerpo, para fines medicos, de
investigación científica o educativos, siempre y cuando no se revele mi identidad a través de Ias imágenes ni
de los textos descriptivos que Ias acompañan.
Entonces, habiendo recibido toda la información relativa al procedimiento medico que me realizarán y
entendido completamente las explicaciones escritas que me fueron dadas, dejando constancia que pude hacer
preguntas y que me fueron contestadas, doy mi consentimiento para que se me realice el/los estudio .
En el momento, me entregan una copia de lo que firmé para mi control y consulta.
Buenos Aires, __________ de ________________ de 200__
____________________________ _____________________________
Firma del/la medico/a tratante
Aclaración
Firma del/la Paciente
Aclaración
Para el caso en que la presente deba ser firmada por una persona distinta del/la paciente, por encontrarse
íncapacitada o ser menor de edad, se hace constar que:
A) Firma en su lugar ___________________________________ (nombre y apellido; documento, tipo y n°)
B) Lo hace en carácter de _______________________________ (indicar el grado de parentesco)
Observaciones:____________________________________________________________________
_______________________
Firma del/la responsable
Nota: ____________________________________________________________________________
Este consentimiento reúne los requisitos exigidos por la Asociación Argentina de Endoscopia Digestiva.
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3. CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE
Nombre y Apellido:______________________________________________________________ Día __/__/__
Domicilio:_________________________________________ C.P. _______ Tel. _________________________
Edad: ___________ Peso: _____________ Altura. ______________
Cobertura de Salud: ________________________ N° de Afiliado: ____________________________________
Estudio a efectuar: _____________________________ Medico que lo deriva: ___________________________
¿Cómo se afilió a su cobertura médica?: En forma particular Me la brinda mi trabajo
MARQUE LO QUE CORRESPONDA:
¿Le falta el aire al caminar? ________________________________________________ Si No No Sabe
¿Ha sufrido alguna vez dolor en el pecho? _____________________________________ Si No No Sabe
¿Sufre del corazón? ______________________________________________________ Si No No Sabe
¿Ha tenido presión arterial alta? ____________________________________________ Si No No Sabe
¿Está siendo tratado por alguna enfermedad cardíaca? ¿Cuál? _____________________ Si No No Sabe
¿Ha sido tratado o sufre de alguna enfermedad pulmonar? ¿Cuál? __________________ Si No No Sabe
¿Fuma? ¿Cuántos por día? ________ ¿Desde cuando? ___________________________ Si No No Sabe
¿Ha tenido diabetes? _____________________________________________________ Si No No Sabe
¿Ha tenido glaucoma? ____________________________________________________ Si No No Sabe
¿Ha tenido hepatitis? Recuerda que tipo: _____________________________________ Si No No Sabe
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad del riñón? ¿Cuál? _____________________ Si No No Sabe
¿Ha tenido epilepsia, convulsiones, desmayos o lipotimias? Cuál? __________________ Si No No Sabe
¿Duerme bien? _________________________________________________________ Si No No Sabe
¿Sufre habitualmente dolores de cabeza? _____________________________________ Si No No Sabe
¿Sufre habitualmente dolores de cintura? _____________________________________ Si No No Sabe
¿Es alérgico a algún medicamento? Enumérelos: _______________________________ Si No No Sabe
¿Sangra con facilidad o se le forman fácilmente hematomas? _____________________ Si No No Sabe
¿Sufre de úlceras, gastritis o acidez? ________________________________________ Si No No Sabe
¿Tiene varices? _________________________________________________________ Si No No Sabe
¿Se ha tatuado? ________________________________________________________ Si No No Sabe
¿Utiliza lentes de contacto? _______________________________________________ Si No No Sabe
¿Ha tomado corticoides en los últimos meses? ________________________________ Si No No Sabe
¿Ha recibido transfusiones? ________________________________________________ Si No No Sabe
¿Padece alguna enfermedad transmisible? ¿Sifilis, Sida, otras? ¿Cuál? ______________ Si No No Sabe
¿Bebe alcohol? ¿Cuántos vasos por comida? ___________________________________ Si No No Sabe
Enumere las operaciones, el año y si lo durmieron por completo o de forma parcial.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Tuvo alguna dificultad con la anestesia en dichas operaciones? ___________________ Si No No Sabe
¿Moviliza el intestino? N° de veces por semana ________________________________
¿Porque le piden el estudio? _______________________________________________
Antecedentes de familiares con Pólipos/ Tumor de colon ________________________
¿Quien? __________________________ A que edad? __________________________
¿Esta tomando otro tipo de medicamento o droga? ¿Cuáles? _____________________ Si No No Sabe
Incluir Homeopatia, ginseng, hierbas, etc. ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Está tomando aspirinas o antiinflamatorios? __________________________________ Si No No Sabe
alifique el grado de ansiedad por el procedimiento del 1 al 10: _____C
PREGUNTAS PARA PACIENTES DE SEXO FEMENINO:
¿Está menstruando actualmente? ___________________________________________ Si No No Sabe
¿Desde cuando no menstrúa? ______________________________________________ Si No No Sabe
¿Puede estar embarazada? ________________________________________________ Si No No Sabe
¿Toma estrógenos? ______________________________________________________ Si No No Sabe
_________________________________
Firma del Paciente
Representante Legal
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4. VIDEOENDOSCOPIA
GGEEDDYYTT
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5. ¿¿QQuuee eess llaa vviiddeeooeennddoossccooppííaa??
a videoendoscopía digestiva alta (VEDA, VEDG, Esofagogastroduodenoendoscopía) es un procedimiento que le
permite al medico examinar la cara interna de la parte alta del tracto gastrointestinal, por ejemplo: el esófago,
estómago y duodeno (primera porción del intestino delgado) utilizando un tubo delgado y flexible llamado
videoendoscopio que posee una lente propia y cámara de televisión integrada a un circuito computarizado digital, que
permite tomar fotos (si fuera necesario ante la presencia de alguna patología) y grabar el estudio para ser archivado.
L
¿¿PPoorr qquuéé ssee rreeaalliizzaa llaa vviiddeeooeennddoossccooppííaa??
a videoendoscopía digestiva alta se realiza generalmente para evaluar síntomas de dolor abdominal, náuseas, acidez,
ardor, vómitos o dificultad para deglutir. Es también el mejor examen para hallar la causa de sangrado del tracto
gastrointestinal superior.
La videoendoscopía digestiva alta es mas precisa que los rayos X en la detección de inflamación, úlceras e incluso en los
estadios iniciales de tumores de esófago, estómago y duodena, permitiendo distinguir entre condiciones benignas y
malignas, realizando biopsias (pequeñas muestras de tejidos) de áreas sospechosas.
L
Aunque las biopsias también se toman por otras causas, tal como detectar un microorganismo (Helicobacter Pylori) que
sería el responsable de un porcentaje alto de úlceras duodenales y/o sintomatologías de acidez o ardor.
¿¿QQuuéé pprreeppaarraacciióónn rreeqquuiieerree??
ara un examen óptimo y seguro, el estómago debe estar completamente vació. Usted no debe comer ni beber nada,
durante por lo menos 8 horas antes del examen. El agua puede ser la única excepción hasta dos horas antes del
estudio. Su medico endoscopista le informara mas específicamente acerca de cuando debe comenzar el ayuno,
dependiendo de la hora en que se haya programado el examen.
P
Asegúrese de consensuar con su medico si debe modificar su medicación habitual antes del procedimiento, si es alérgico a
algún fármaco, si toma aspirinas o anticoagulantes o si tiene alguna enfermedad importante que pudiera requerir atención
especial durante este procedimiento.
Si usted fuera diabético puede ingerir un caramelo ácido y disolverlo en la boca hasta una hora antes del estudio. Si se
tratara con insulina deberá comentarlo con su medico de cabecera.
¿¿QQuuéé ssuucceeddee dduurraannttee llaa VViiddeeooeennddoossccooppííaa??
e le rociará la garganta con un anestésico local antes de comenzar el procedimiento. Mientras esta en una posición
cómoda de costado izquierdo, el endoscopio se introduce por la boca y luego a través de la garganta pasa del
esófago al estómago y duodeno.S
El endoscopio no interfiere con su respiración durante el examen.
La mayoría de los pacientes consideran que el estudio es ligeramente molesto y, por lo general con un alto nivel de
tolerancia.
Ocasionalmente, algunas practicas deben realizarse con el uso de alguna técnica anestésica que administra un medico
anestesiólogo. En estos casos el paciente debe concurrir acompañado.
¿¿QQuuéé ooccuurrrree ddeessppuuééss ddee llaa VViiddeeooeennddoossccooppííaa??
espués del examen, si fuere realizado con apoyo de técnicas anestésicas aguardará en la sala de recuperación
aproximadamente unos 15 a 20 minutos hasta que la mayoría de los efectos de la medicación hayan desaparecido.
Tenga en cuenta que puede sentir molestias en la garganta por algunos minutos posteriores al estudio.
Usted podrá reasumir su dieta y sus ocupaciones habituales después de retirarse de GEDYT, a menos que reciba otro tipo
de instrucciones.
D
En la mayoría de las veces su medico endoscopista le informará los resultados del examen el mismo día de la práctica
aunque los resultados de una eventual biopsia o muestras citológicas extraídas solo serán conocidos varios días después.
¿¿CCuuáálleess ssoonn llaass ccoommpplliiccaacciioonneess ppoossiibblleess??
a videoendoscopía es un procedimiento seguro. Pueden presentarse complicaciones pero son inusuales cuando es
realizado por médicos especializados.
El sitio de la biopsia o el lugar de donde se extrajo un pólipo puede sangrar. Generalmente, el sangrado es mínimo o
inexistente y no tiene consecuencias. Excepcionalmente deben implementarse otras medidas terapéuticas.
L
Otros riesgos potenciales incluyen complicaciones debidas a enfermedades cardíacas o pulmonares. Las complicaciones
mayores, como por ejemplo, una perforación (laceración de la parte del tubo digestivo pudiera requerir cirugía
reparadora), son totalmente infrecuentes. Es importante que usted reconozca los signos precoces de cualquier posible
complicación. Si comienza a tener fiebre después del examen, dificultad al tragar o dolor de garganta, de pecho o
abdominal en aumento, comuníquese con su medico endoscopista, o con GEDYT que mantiene una guardia pasiva los 365
días del año.

6. IINNSSTTRRUUCCCCIIOONNEESS AADDIICCIIOONNAALLEESS
or favor no olvide traer las últimas radiografías y estudios, si las tuviera.
Cump
POrden autorizada para el procedimiento.
Credencial de su obra social o medicina de prepaga.
lir estrictamente las indicaciones previas.
Si usted está embarazada o cree estarlo debe comunicárselo al medico que realizará el estudio.
Recuerde que en GEDYT deberá completar un formulario de evaluación y firmar un
consentimiento informado para realizar el estudio.
Si el procedimiento se realiza con el apoyo de técnicas anestésicas concurra
acompañado ya que no podrá conducir por 12 hs. cuando se retire.
SI SU MEDICO HA DETERMINADO QUE LA VIDEOCOLONOSCOPIA ES
NECESARIA PARA UNA MEJOR EVALUACION DIAGNOSTICA, ESTE FOLLETO
LO AYUDARA A COMPRENDER EL PROCEDIMIENTO. INCLUYE RESPUESTAS
A LAS PREGUNTAS QUE LOS PACIENTES REALIZAN CON MAYOR
FRECUENCIA.
POR FAVOR, LEALO DETENIDAMENTE Y SI TIENE PREGUNTAS
ADICIONALES, NO DUDE EN CONSULTAR CON NUESTROS MEDICOS
ENDOSCOPISTAS QUIENES POR SU EXPERIENCIA PROFESIONAL PODRAN
RESPONDER A TODAS SUS PREGUNTAS.
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