PAE AVANZADA.pdf

UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES.
“PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO”
ENFERMEDAD: Cáncer de recto.
MATERIA: Enfermería avanzada.
MAESTRA: Lic. en Enfermería Sandra Eduwiges
Vallejo Romero.
ENFERMERÍA “6 º A”
ELABORADO POR:
Kate Rodriguez Thomas.

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ÍNDICE
VALORACIÓN
Patología de la enfermedad………………………………………………..…………….. 03
Guía de valoración………………………………………………………………….… 04 - 21
Resumen de la valoración……..…………………………………………………..… 22 - 23
DIAGNOSTICO
Jerarquización de datos …………..……………………………………………………… 24
PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN …….……………………..……………………..…. 25 - 28
CONCLUSIÓN……………………………………………………………….…………….. 29
BIBLIOGRAFÍAS……………………………………………………………….…………. 30
ANEXOS………………………………………………………………………….…… 31 - 41

3
VALORACIÓN
Patología de la enfermedad
Cáncer que comienza en el recto, el extremo inferior del intestino grueso. El cáncer rectal
se produce debido a errores o mutaciones en el ADN de las células rectales. Las
mutaciones en el ADN hacen que las células crezcan rápidamente causando tumores.
Ciertas mutaciones hereditarias aumentan el riesgo de cáncer rectal.
Los factores de riesgo: Historia familiar, ciertos síndromes genéticos, síndrome
inflamatorio del intestino u otras afecciones como pólipos, dieta rica en alimentos de
fuentes animales (especialmente carne roja), diabetes, consumo excesivo de alcohol,
fumar, obesidad, estilo de vida sedentario.
Los síntomas iniciales del cáncer rectal son: Diarrea/estreñimiento incontrolable,
obstrucción intestinal, problema con las deposiciones, la forma y el tamaño de las heces
difieren de lo normal, heces con sangre, dolor abdominal o molestias, recuentes calambres
estomacales o sensación de hinchazón, pérdida de apetito, pérdida de peso, anemia,
fatiga o cansancio.
• El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más frecuentes en los países
occidentales y, por lo general, se origina dentro de un pólipo adenomatoso.
• Por lo general, las lesiones del lado derecho se manifiestan por sangrado y anemia;
las lesiones del lado izquierdo se suelen manifestar por síntomas obstructivos (p.
ej., dolor abdominal de tipo cólico).
• La detección sistemática debe comenzar a los 45 años para los pacientes con
riesgo promedio; los métodos habituales comprenden colonoscopia o estudios de
sangre oculta en materia fecal y/o sigmoidoscopia flexible una vez al año.
• A menudo, las concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA)
están elevadas, pero no son lo suficientemente específicas para ser utilizadas en
la detección sistemática; sin embargo, después del tratamiento, el seguimiento de
las concentraciones de CEA puede ayudar a detectar recidivas.
• El tratamiento consiste en resección quirúrgica, a veces combinada con
quimioterapia o radiación; el pronóstico varía mucho según el estadio de la
enfermedad.

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GUÍA DE VALORACIÓN PARA UNA PERSONA ADULTA HOSPITALIZADA
Elaborada por M.C.E. Lidia García Ortiz
Taxonomía NANDA 2015 – 2017
13 Dominios – 47 Clases – 235 Etiquetas Diagnósticas
IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre ____________________________________________________________________________
Género: ______________________Fecha de nacimiento __________________ Edad _____________
Lugar de procedencia_____________________________ Escolaridad: _________________________
Diagnóstico médico actual___________________________________________________
____________________________________________________________________
Razones para el ingreso:_______________________________________________________________
Inicio de la enfermedad: _______________________________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _____________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento______________________________
Tratamiento prescrito actual y completo: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE: 1 TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
1) ¿La estancia hospitalaria es prolongada? Sí No
2) ¿El paciente desarrolla actividades recreativas dentro del hospital? Sí No
3) ¿Cuáles actividades recreativas realiza?
4) Cansado Agobiado Absorto Aburrido
5) ¿Después de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar
ejercicio?
Si No
PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR
INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA:
REVISA EN EL EXPEDIENTE EL NÚMERO DE DÍAS DE ESTANCIA

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6) 1) ¿Con que frecuencia realiza ejercicio?
a) b) Diario
c) 1 vez a la semana
d) Tres veces por semana
6) ¿La sesión de ejercicio, cuánto dura?
a) b) 30 minutos
c) 1 hora
d) 2 horas
CLASE: 2 GESTIÓN DE LA SALUD
8) ¿Usted acude algún grupo de ayuda mutua para fortalecer su estado de salud? Si No
9) ¿Usted cuenta con algún programa de apoyo social? Si No
10 ¿Cuál programa?
11) ¿Consume alguna de las siguientes sustancias?
a) Alcohol
b) Tabaco
c) Drogas
12) ¿Desde cuándo?
13) ¿Con qué frecuencia?
PLÁTICA CON EL PACIENTE E INDAGA A CERCA DE SU ESTADO DE SALUD.
¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunización? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa complejidad en el régimen terapéutico? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa dificultades económicas? Sí ____ No ___
¿El paciente expresa gravedad en su condición? Sí ____ No ___
¿El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado terapéutico? Sí ____ No ___
¿El paciente refiere conflictos familiares? Sí ____ No ___
14) ¿El paciente presenta alteración del funcionamiento cognitivo? Si No
15) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras finas? Si No
16) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras gruesas? Si No
17) ¿El paciente presenta estrategias de afrontamiento ineficaces? Si No
18) ¿El paciente presenta comunicación ineficaz? Si No
PREGUNTAR AL PACIENTE:
EXPLORA AL PACIENTE E INDAGA LO SIGUIENTE
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PASE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA 8

6
Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a…
a) Dieta especial b) Realizar ejercicio c) Medicamento
¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, ejercicio, consumo de
medicamento?
a) Si b) No
¿Cuenta con cartilla de salud?
a) Si
b) No
Acorde al grupo de edad y/o estado de vida, evento obstétrico, interrogue al Paciente y analice si
cuenta con esquema completo para la edad. Emita su opinión.
____________________________________
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE: 1 INGESTIÓN
Solo marcar  si está presente
Aliento con olor acido Dificultad para la deglución
Atragantamiento Fiebre inexplicada
Bruxismo Rechazo a los alimentos
Dolor epigástrico Voz gorgoreante
Eructos Dolor abdominal
Hematemesis Coloco abdominal
Odinofagia Peso corporal inferior al 20% del peso ideal
Sensación de ardor en el estomago Fragilidad capilar
Tos nocturna Diarrea
Vómitos Caída excesiva de pelo
Nauseas Híper peristaltismo
Alteración del gusto Palidez de mucosas
Anorexia Esteatorrea
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea
INTERROGUE AL PACIENTE A CERCA DE LOS SERVICIOS EN SU CASA Y COMUNIDAD

7
¿Cuándo se siente ansioso come? Si No
¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 horas?
¿Qué tipo de líquidos son los que más consume?
Presencia de vía intravenosa Si No
Indique anatómicamente localización del catéter
Si en este momento está en ayunas, calcular total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía parenteral
CLASE: 4 METABOLISMO
Consumo de medicamentos hepatotóxicos Si No
Cuales _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo consume los medicamentos? _____________________________________________
¿Presencia de infecciones víricas?
a)Hepatitis A
b)Hepatitis B
c)Hepatitis C
d)Virus de Epstein- Barr
Perfil metabólico resultados de laboratorio
Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o posprandial _________________mg/dl
Bilirrubinas. _________________mg/dl Urea ____________________mg/dl
Creatinina. _________________mg/dl Ácido úrico _________________mg/dl
Perfil de lípidos:
Colesterol total ______________mg/dl Triglicéridos _________________mg/dl
HDL: _____________________mg/dl LDL _______________________mg/dl
CLASE: 5 HIDRATACIÓN
Presencia de diarrea
Deshidratación
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental
Cambios en la presión arterial
PREGUNTAR AL PACIENTE:
EXPLORE Y RESPONDA:

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Aumento de la temperatura corporal
Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrón respiratorio
Aumento en la concentración de la orina
Debilidad
Turgencia cutánea:
a) Flácida Isotónico b) Turgente Hipotónico c) Plasmolizada Hipertrófico
Elasticidad cutánea, tiempo de recapitalización
a) Normal inmediatamente b) Mayor a 2 segundos disminuida
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA
Características de la orina:
Frecuencia _____________ Color _____________ Olor _____________
Cantidad de orina en 24 horas _______________________
Anuresis
Distensión vesical
Disuria
Falta de sensación en la micción
Goteo
Incapacidad para inhibir la micción
Incapacidad para iniciar la micción
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la mañana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar
Examen General de Orina resultados de laboratorio
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua?
a) Si b) No
VALORES Y RESPONDA:

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Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas _____________________________
¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes, alimentos y/o supositorios)
Sí___________ No _________
Valore ruidos abdominales
a) Hipo peristáltico (menor de 3 x)
b) Eu peristáltico (3 a 5 x)
c) Híper peristáltico (mayor a 5 x
Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal
Distensión abdominal
Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensación de repleción rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestión
Masa abdominal palpable
Ostomías
Presenta más de 3 deposiciones liquidas al día
Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusión abdominal sorda
Urgencia para defecar
CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria por minuto _______________________
Características de la respiración
(Frecuencia ritmo profundidad) _________________________________________________________
Resultado de oximetría de pulso _________________________
Marcar si está presente:
Agitación
Diaforesis
Disnea
Hipercapnia
Hipoxia
Irritabilidad
Aleteo Nasal
Somnolencia
Trastornos visuales
Hipoxemia
Resultados de gasometría arterial
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1 SUEÑO/REPOSO
Cuantas horas duerme al día ___________________________________________________________
La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo _________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___________________________________________________
Despierta durante el sueño__________________ (Frecuencia) ________________________________

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Como se encuentra al despertar
a)Satisfecho
b)Insatisfecho
c) Descansado
d) Cansado
Acostumbra algún método para conciliar el sueño Si________ ¿Cuál? ________________________
Factores que interrumpan su descanso y sueño ____________________________________________
Marcar si está presente:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnia
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Malestar
Agitación
Nistagmos
Irritabilidad
Letargo
Apatía
Temblores en las manos
Paranoia
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Tiene actividades recreativas Si ¿Cuáles?
Presenta limitaciones para las habilidades motoras
finas
Si No
Presenta limitaciones para habilidades motoras
gruesas
Si No
Presenta amplitud de movimientos Si No
¿Puede subir escaleras? Si No
¿Habilidad para caminar distancias requeridas? Si No
¿Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa? Si No
¿Tiene capacidad para trasladarse al inodoro? Si No
¿Puede trasladarse a la ducha o bañera? Si No
Alteración de reflejos: disminuidos Si ¿Cuáles?
INDICAR, SUBRAYANDO SI ESTÁ PRESENTE:
a) Disnea de esfuerzo
b) Fatiga
c) Alteración del nivel de conciencia
d) Inmovilización mecánica
e) Parálisis
f) Inmovilización prescrita
g) Dolor grave
h) Cambios en la marcha
i) Movimientos espasmódicos
j) Movimientos descoordinados
k) Inestabilidad postural
l) Enlentecimiento del movimiento
CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA
INDAGUE, SI EL PACIENTE ESTÁ VIVIENDO FALTA DE ARMONÍA DEL CUERPO, MENTE O ESPÍRITU
Marcar  si está presente
El paciente refiere noción intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o fluido
El paciente refiere cambios visuales; de déficit o vacío
El paciente refiere un vacío inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro

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El paciente presenta conductas de exploración de búsqueda
El paciente refiere compromiso con la libido
Deambulación inquieta
Largos periodos de deambulación sin destino aparente
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES
REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIÓN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES
Frecuencia cardiaca __________________________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________________________
Tensión arterial ______________________________________________________________________
Uso de via respiratória artificial (ventilador) Si
No
Resultado de oximetria de pulso ________________________________________________________
Resultado de lab. Proteína C reactiva ____________________________________________________
Otros marcadores cardíacos ___________________________________________________________
Resultado de la Presión Venosa Central (PVC) ____________________________________________
Resultado de electro cardiograma ______________________________________________________
INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES Y/O PATOLOGÍAS
Aleteo nasal
Bradipnea
Cianosis
Claudicación
Diaforesis
Disnea
Disnea de esfuerzo
Edema
Embolia
Expresa aprensión
Expresa fatiga
Hipercolesterolemia
Hipertensión
Hipotensión
Hipovolemia
Ingurgitación yugular
Ortopnea
Palidez
Parestesias
Pulsos periféricos disminuidos
Sepsis
Uso de músculos accesorios
CLASE 5 AUTOCUIDADO
Fatiga Somnolencia Letargo
Apatía Cansancio Introspección
Culpa Hiperactividad Perderse
Expresa deseos de mantener la salud Si No
Tiene capacidad para alimentarse solo Si No
Tiene capacidad para deglutir alimentos Si No
Tiene capacidad para bañarse solo Si No
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación Si No
Tiene capacidad para vestirse solo Si No
Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Si No
Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal Si No

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DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN
CLASE 1 ATENCIÓN
EXPLORA E INDICA, SI ESTÁ PRESENTE:
Falta de atención a los estímulos (cuales) _________________________________________________
Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
Cuadriplejia
Enf. Neurológica
Traumatismos
Paraplejia
CLASE 2 DE ORIENTACIÓN
Interpretación del entorno Si No
Incapacidad para concentrarse Si No
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas Si No
Lentitud en las respuestas a las preguntas Si No
Falta de orientación respecto a tiempo Si No
Falta de orientación respecto a espacio Si No
Falta de orientación respecto a persona Si No
Desorientación en ambientes conocidos Si No
Desorientación en ambientes desconocidos Si No
deterioro Si No
CLASE 4 COGNICIÓN
Fluctuación en el conocimiento Si No
Fluctuación en el nivel de conciencia Si No
Alucinaciones Si No
Percepciones erróneas Si No
Deterioro de la memoria a largo plazo Si No
Seguimiento inexacto de las instrucciones Si No
Histeria, agitación Si No
Hostilidad, apatía Si No
Expresa experiencia de olvidos Si No
Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico.
Escala de Glasgow ___________________________________________________________________
Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo) __________________________________________
Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico) _______________________________________________
CLASE 5 COMUNICACIÓN
Falta de contacto ocular Si No
Déficit visual parcial Si No
Déficit visual total Si No
Negativa voluntaria al hablar Si No

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Evaluar si existe alteración en el lenguaje
Afasia
________________________
Disfasia
________________________
Apraxia
________________________
Dislexia
________________________
Afonía
_______________________
Dislalia
_______________________
Disartria______________
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
Acepta sus limitaciones Si No
Expresa confianza en sus habilidades Si No
Expresa satisfacción con su imagen corporal Si No
Expresa satisfacción por el desempeño del rol Si No
Expresa deseo de reforzar el auto concepto Si No
Encoge los hombros en respuesta a la persona que le habla Si No
Percepción de humillación Si No
Percepción de invasión de la intimidad Si No
Percepción del tratamiento deshumanizador Si No
Confusión de género Si No
Se muestra conformista, pesimista o pasivo Si No
CLASE 2 AUTOESTIMA
Depende de opiniones de los demás Si No
Conducta indecisa o no asertiva Si No
Expresa impotencia o inutilidad Si No
Expresa incapacidad para afrontar los acontecimientos Si No
Expresa falta de afecto Si No
Percepción de falta de respeto por otros Si No
Expresa sentimiento de culpa o vergüenza Si No
Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si No
Verbalización de negación de sí mismo Si No
CLASE 3 IMAGEN CORPORAL
Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si No
Conductas de evitación del propio cuerpo Si No
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR
¿Quién es el cuidador principal?
Un familiar El mismo paciente No tiene cuidador

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EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL
El cuidador es una mujer Si No
El cuidador es su cónyuge Si No
Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente Si No
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Si No
Entorno físico inadecuado para prestar cuidados Si No
Falta de experiencia para cuidar Si No
Falta de actividades recreativas del cuidador Si No
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE
Secreción láctea inadecuada Si No
Llanto del lactante al ponerlo amamantar Si No
Resistencia del lactante a tomar el pecho Si No
Vaciado insuficiente de las mamas Si No
Falta de signos de liberación de oxitocina Si No
Percepción de secreción láctea inadecuada Si No
Succión del pecho no mantenida Si No
Proceso de amamantamiento insatisfactorio Si No
Separación madre hijo Si No
Conocimiento deficiente de almacenamiento de leche materna Si No
CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES
Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia Si No
Las actividades apoyan la seguridad de los miembros de la familia Si No
Hay un equilibrio entre la autonomía y la cohesión familiar Si No
La comunicación de la familia es adecuada Si No
La residencia en la familia es evidente Si No
Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo Si No
Es evidente el respeto entre los miembros de la familia Si No
Ansiedad asociada al rol parental Si No
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales Si No
Otros: ___________________________________________________________________________
CLASE 3 DESEMPEÑO DEL ROL
EVALUAR EN EL PACIENTE
Expresa preocupación por la familia Si No
Expresa sentimientos de frustración Si No
Desempeño ineficaz del rol Si No
Tensión en el desempeño del rol Si No
Muestras de respeto y apoyo en la pareja Si No
Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja Si No
Muestra de una autonomía equilibrada en la pareja Si No
Historia de violencia domestica Si No
Encarcelación de la pareja Si No
Disconfort en las situaciones sociales Si No
Otros: ___________________________________________________________________________

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DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE 2 FUNCIÓN SEXUAL
El proceso de enfermedad limita la actividad sexual
a) Si b) No
Presenta limitaciones impuestas por la terapia
a) Si b) No
Verbaliza algún problema en la función sexual___________________________________________
CLASE 3 REPRODUCCIÓN
VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
Ruptura prematura de membranas Si No
Placenta previa Si No
Desprendimiento de placenta Si No
Gestación múltiple Si No
Asiste a las visitas prenatales programadas Si No
Identifica las señales de alarma durante el embarazo Si No
Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Si No
Copera adecuadamente con el procedimiento del parto Si No
Cuenta con los artículos necesarios para el cuidado del recién nacido Si No
Embarazo planificado Si No
Embarazo deseado Si No
Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________
Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES
CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMÁTICA
El paciente expresa no tener deseos de trasladarse Si No
El paciente expresa preocupación por el traslado Si No
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse Si No
El paciente se deteriora en su estado de salud Si No
Al paciente le falta asesoría para el traslado Si No
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad Si No
El paciente presenta risa hostil Si No
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones Si No
Oscilaciones de humor Si No
Tensión muscular Si No
Temor Si No
Flash backs Si No
Pensamientos inquietantes Si No
Expresa sentimientos de tristeza Si No

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Azoramiento Si No
Estados de híperalerta Si No
Negación a problemas obvios Si No
Abuso de sustancias Si No
Intentos suicidas Si No
CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
Expresa sentimientos de tristeza Si No
Expresa temor a la muerte Si No
Expresa deseos de morirse Si No
Negación a problemas obvios Si No
Falta de seguimiento a terapia Si No
Falta de seguimiento a tratamiento Si No
Problemas de salud frecuentes Si No
Incapacidad para satisfacer necesidades básicas Si No
Presenta alienación Si No
Abandono Si No
Nerviosismo Si No
Inquietud Si No
Escrutinio Si No
Busca apoyo social Si No
Utiliza recursos espirituales Si No
Consumo de pocos alimentos o ninguno Si No
CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL
Resultados de presión intracraneal PIC ____________________mmHg.
Presencia de visión borrosa
Presencia de sabor metálico en la boca
Presencia de parestesias
Presencia de cefalea
Síndrome de Horner
Hipertensión paroxística
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE 1 VALORES
El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables
Mejorar la espiritualidad
CLASE 2 CREENCIAS
Expresa deseo de mejorar la aceptación
Expresa deseo de mejorar la esperanza
Expresa deseo de mejorar el perdón de sí mismo
Meditación

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CLASE 3 CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCIÓNES
El paciente verbaliza:
Incertidumbre sobre las decisiones
No asiste a visitas concertadas
Angustia
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 1 INFECCIÓN
Presencia de enfermedad crónica
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,)
Disminución de la hemoglobina
Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazada)
Alteración del PH
Alteración de la integridad cutánea
Disminución de la acción ciliar
Retención de líquidos corporales
Inmunización incompleta
CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida Historia de caídas Prótesis en extremidades inferiores
Fuma cuando está en la cama Vive Solo Imperfección de la estructura dental
Hipo peristalsis Dientes desgastados Hipertermia o hipotermia
Deterioro de la deglución Quemaduras Radiaciones
Intubación endotraqueal Fracturas Lesión tisular
Traqueostomía Inmovilizaciones Perfil sanguíneo anormal
Reducción del nivel de conciencia Traumatismos Edema
Alimentación por sonda Alteraciones en piel Cambios de conciencia
Debilidad muscular Neuropatía Ortopnea
obesidad Ausencia de tos Excesiva cantidad de esputo
Alteración de la respiración Tos inefectiva Lengua suburral
Ulceras orales Xerostomía Dolor oral
Complicaciones posparto Hipovolemia Hipotensión
Medicamentos lacerantes aplicados a través de un catéter Fijación inadecuada del catéter
Cirugía facial/cuello/oral Diarrea
Edad mayor de 65 años Halitosis
Alteración del nivel de glucosa en sangre Radioterapia
Deterioro visual Parpadeo < 5 veces por minuto
Terapia de oxigeno Puntuación < 7 escala Glasgow
Intoxicación alcohol y drogas Edema
Inmovilización
Agrandamiento de amígdalas Obesidad
Dificultad para comer
Dificultad para hablar
Dolor oral

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Lengua saburral
Mal sabor de boca
Queilitis
Sangrado de encías
CLASE 3 VIOLENCIA
Se causa abrasiones Edad entre 15 y 19 años
Se muerde Edad igual o mayor a 45 años
Hace cortes en su cuerpo Problemas de salud mental
Se golpea Ideación suicida
Problemas emocionales Pirómano
Historia de violencia Historia de abuso de sustancias
CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO
Exposiciones agentes contaminantes
Almacenaje de medicamentos en el hogar
Efectos dermatológicos, pulmonares o renales por exposición agentes contaminantes
Su casa NO cuenta con los servicios públicos adecuados
Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad
CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS
Consumo de medicamentos beta bloqueadores
Consumo de metformina
Consumo de medicamentos nefro tóxicos
Historia de alergias
Antecedentes de asma
CLASE 6 TERMORREGULACIÓN
Presencia de:
Crisis convulsivas Deshidratación
Taquicardia Medicamentos que provocan vasoconstricción
Taquipnea Pieloreaccion
Rubor Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura
Calor al tacto Piel fría al tacto
Cianosis de lechos ûnguiales Enlentecimiento del llenado capilar
Hipertensión

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DOMINIO 12: CONFORT
IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
CLASE 1 CONFORT FÍSICO CLASE 2 CONFORT DEL ENTORNO
Inquietud Diaforesis Cambios en la presión arterial
Expresa sentir calor o frio Ansiedad Deterioro del patrón del sueño
Cambios en el apetito Llanto Mal sabor en boca
Observa evidencia de dolor Gemidos Expresa deseos de aumentar el confort
Nausea Expresa deseos de aumentar la relajación
Vómito Prurito
Suspiros Sensación de calor
Temor Sensación de frio
Cambio en parámetros fisiológicos Sensación de hambre
Presión arterial Dilatación pupilar
Frecuencia cardiaca Postura antialgica
Frecuencia respiratoria Embarazo Lesiones por agentes físicos
Saturación oxigeno Absceso
Saturación dióxido carbono Amputaciones
Quemaduras
Cambios de apetito Cortaduras
Procedimiento quirúrgico
Traumatismo
Antecedentes de mutilación Sobre entrenamiento
Antecedentes de posturas estáticas para trabajar
Contusión Patrón sexual ineficaz
Desnutrición Sexo femenino
Edad mayor 50 años Sufrimiento emocional
Enfermedad inmune Uso de computadora más de 20 horas
Enfermedad isquémica
Fracturas
Inmovilización
Lesión muscular

20
EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR
EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR
CLASE 3 CONFORT SOCIAL
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
a) Si
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad

21
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
CLASE 1 CRECIMIENTO Y CLASE 2 DESARROLLO
IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO
SI NO
Ambientales
Desastres naturales
Dificultades económicas
Envenenamiento por plomo
Exposición a la violencia
Del cuidador
Alteración en el funcionamiento cognitivo
Presencia de abusos: físico, psicológico o sexual
Problemas de salud mental
Del individuo
Abuso de sustancias
Anorexia
Apetito insaciable
Desnutrición
Enfermedad crónica
Infección
Prematurez
Otitis media recurrente
Trastorno convulsivo
Trastorno por déficit de atención
Prenatales
Abuso de sustancias por parte de la madre
Anomalía congénita
Exposición a teratógenos
Gestación múltiple
Infección materna
Nutrición materna inadecuada
Analfabetismo de los padres
Cuidado prenatal insuficiente
Edad materna menor de 15 años o mayor de 35
Embarazo no deseado
Embarazo no planificado
Trastornos endocrinos
Peso _________ Talla _________IMC___________________ Estado nutricional: Normal ________
desnutrido Leve __________ sobrepeso ___________ Obesidad __________

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Resumen de valoración
Paciente masculino de 63 años de edad de nombre José Antonio Ramírez Pérez con
fecha de nacimiento 20 de febrero de 1959, ingresa al área de hospitalización con un
diagnostico inicial de Ca de recto, el motivo de la hospitalización es una cirugía
programada para la resección quirúrgica de tumoración maligna en el recto, cuenta con
un catéter venoso periférico en el miembro superior derecho, dorso de la mano de calibre
18, ha estado hospitalizado anteriormente para una resección qx de Ca de colon, inicio
de la enfermedad 17 de noviembre del 2022, menciona tener antecedentes
heredofamiliares de cáncer, a la valoración se notan signos de cansancio físico y mental,
aliento con olor acido, atragantamiento, eructos, alteración del gusto, dolor abdominal
penetrante, incomodo y moderado solo al toser, alteración en el patrón del sueño
durmiendo 8 horas en 24 horas, tarda de 1- 2 horas en conciliar el sueño, levantándose
de 2 – 3 veces en la noche al baño y al despertar se encuentra insatisfecho, recurre a la
meditación para conciliar el sueño (factores la luz, el ruido, el movimiento) al conciliar el
sueño hay presencia de ronquidos y malestar, cuando se siente ansioso come, el
paciente expresa deseos de mejorar el estado de salud, el manejo de la enfermedad y el
manejo de los factores de riesgo, no tiene complicaciones para seguir un régimen
terapéutico así como sus dietas y comienza a hacer ejercicio con más frecuencia,
conserva facilidad de movimiento y deambulación manteniéndose activo en periodos de
tiempo cortos, el paciente refiere cambios visuales, presencia de nicturia y urgencia para
orinar, en el día orina con una frecuencia de 2 – 3 horas, actualmente hay cambios en la
alimentación, no ha defecado en las últimas 24 horas por lo que tiene una dieta rica en
fibra para facilitar la eliminación fecal, presencia de astenia, consumo de medicación con
fines terapéuticos, 140 mg / dl de glucemia capilar en ayunas, presencia de sequedad en
la piel, edema, cambios en el hematocrito, presión arterial y el patrón respiratorio,
turgencia cutánea flácida isotónica, ceguera unilateral y déficit visual parcial, falta de
orientación respecto al tiempo, expresa deseos de mantener la salud, el px acepta sus
limitaciones y tiene confianza en sus habilidades, pero no tiene una satisfacción con su
imagen corporal y expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo, por lo que
expresa deseos de reforzar el autoconcepto, depende de los cuidados de su esposa, al
ser su esposa su principal cuidadora hay una comunicación adecuada pero no hay

23
actividades recreativas en la familia por la incapacidad del px, por lo que expresa
preocupación por la familia y hay una limitación de la actividad sexual a causa de la
enfermedad, a la valoración de la respuesta postraumática se encontró que tiene estados
de hiperalerta, tensión muscular y no expresa deseos de ser trasladado a su hogar hasta
su recuperación, presencia de obesidad, dientes desgastados, alteración en piel, tos
inefectiva, alteraciones en los niveles de glucosa en sangre, recibió radiación como
tratamiento para el cáncer después de su primera cirugía, hay lesiones tisulares y un
perfil sanguíneo anormal, se recoloco el catéter venoso periférico a causa de una mala
fijación, debido a la residencia del cáncer se cataloga como presencia de enfermedad
crónica y así mismo tiene defensas primarias inadecuadas por la incisión qx en el
abdomen y hay una disminución de la hemoglobina y alteración del pH, por ultimo puntos
tenemos una alteración en el apetito, se ve una evidencia de dolor, una presión arterial
inestable, suspiros, cambios en patrones fisiológicos, sensación de hambre, lesiones por
agentes físicos y cortaduras a consecuencia de los procedimientos qx, un deterioro del
patrón del sueño a lo que expresa deseos de mejorar el confort y la relajación, otitis
media recurrente.

24
DIAGNÓSTICOS
Jerarquización de datos
DATOS
SIGNIFICATIVOS
DOMINIOS Y CLASES
AFECTADOS DIAGNÓSTICOS.
• Conocimiento suficiente de
las precauciones para evitar
el sangrado
• Herida quirúrgica
• Complicaciones de la herida
quirúrgica
Dominio 11: Seguridad /
protección
Clase 2: Lesión física
Riesgo de sangrado
• Aumento de la exposición
ambiental a patógenos
• Contaminación de herida
quirúrgica
• Procedimiento invasivo
• Tipo de procedimiento
quirúrgico
protección
Clase 1: Infección
Riesgo de infección de
la herida quirúrgica
• Despierta sin habérselo
propuesto
• Dificultad para iniciar el
sueño
• Dificultad para permanecer
dormido
• Insatisfacción con el sueño
• Sensación de no haber
descansado
Dominio 4: Actividad /
ejercicio
Clase 1: Sueño / reposo
Patrón de sueño
alterado
• Adulto: IMC mayor a 30 kg /
m2
• La actividad física diaria
promedio es menor a la
recomendada por sexo y
edad
• Periodo corto de sueño
• Sedentarismo de mayor a
dos 2 horas al día
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Indigestión Obesidad

25
PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Diagnostico
NANDA
Resultado NOC Indicadores Escala Likert Puntuación
Diana
Diagnóstico: Riesgo de
sangrado
protección
Clase 2: Lesión física
Relacionado con:
Conocimiento suficiente de las
precauciones para evitar el
sangrado, Herida quirúrgica,
Complicaciones de la herida
quirúrgica, obesidad.
Dominio IV:
Conocimiento y conducta
de salud.
Clase NOC: Control del
riesgo (T)
Código: 1902
Etiqueta: Control del
riesgo
- Siguen las estrategias
de control de riesgo
seleccionadas
- Controla los factores
de riesgo ambientales
- Identifica los factores
de riesgo
- Reconoce cambios en
el estado general de
salud
- Adapta las estrategias
de control del riesgo
-Nunca demostrado- 1
-Raramente demostrado- 2
-A veces demostrado- 3
-Frecuentemente
demostrado- 4
-Siempre demostrado- 5
MA
4
4
4
5
3
AA
5
5
5
5
5
EVAL
MA:
20
AA:
25
INTERVENCIONES
(NIC)
Nombre NIC: Sutura 3620
1. Utilizar una técnica estéril para el procedimiento de
sutura.
2. Seleccionar un material de sutura y aguja de calibre
adecuado.
Nombre NIC: Disminución de la hemorragia: heridas
1. Aplicar vendajes compresivos en el sitio de la hemorragia.
2. Monitorizar las entradas y salidas con precisión.

26
Diagnostico NANDA Resultado NOC Indicadores Escala Likert Puntuación
Diana
Diagnóstico: Riesgo de
infección de la herida
quirúrgica.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 1: Infección
Relacionado con: Aumento de la
exposición ambiental a patógenos,
Contaminación de herida quirúrgica,
Procedimiento invasivo, Tipo de
procedimiento quirúrgico.
Dominio II: Salud
fisiológica.
Clase NOC: Integridad
tisular (I).
Código: 1102
Etiqueta: Curación
de la herida: por
primera intención.
- Aproximación
cutánea
- Formación de
cicatriz
- Aproximación de los
bordes de la herida
-Ninguno- 1
-Escaso- 2
-Moderado- 3
-Sustancial- 4
-Extenso- 5
MA
5
4
5
AA
5
5
5
EVAL
MA:
14
AA:
15
INTERVENCIONES
(NIC)
Nombre NIC: Cuidado de las heridas 3660
1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor.
2. Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los
cuidados de la herida.
Nombre NIC: Cuidado del sitio de incisión 3440
1. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema e
inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
2. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

27
Diana
Diagnóstico: Patrón de sueño alterado.
Dominio 4: Actividad / ejercicio
Clase 1: Sueño / reposo
Manifestado por: Despierta sin
habérselo propuesto, Dificultad para
iniciar el sueño, Dificultad para
permanecer dormido, Insatisfacción con
el sueño, Sensación de no haber
descansado.
Relacionado con: Barreras
ambientales.
Dominio I: Salud
funcional.
Clase NOC:
Mantenimiento de la
energía (A).
Código: 0004
Etiqueta: Sueño
• Horas de sueño
• Calidad del sueño
• Despertar a horas
apropiadas
• Duerme toda la
noche
• Eficiencia del sueño
• Horas de sueño
cumplida
- Gravemente
comprometido - 1
- Sustancialmente
comprometido- 2
- Moderadamente
comprometido- 3
- Levemente
comprometido- 4
- No comprometido-
5
MA
2
2
2
2
2
2
AA
4
4
4
4
4
4
EVAL
MA:
12
AA:
24
INTERVENCIONES
(NIC)
Nombre NIC: Manejo de la energía 0180
1. Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente
que produce fatiga según el contexto de la edad y el
desarrollo.
2. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga
combinando medidas farmacológicas y no
farmacológicas, según proceda.
Nombre NIC: Facilitar la meditación 5960
1. Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.
2. Ayuda al paciente a elegir algo en lo que enfocar su atención,
como una respiración, una palabra o el cuerpo en su
conjunto.

28
Diana
Diagnóstico: Obesidad.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Indigestión
Manifestado por: Adulto: IMC mayor a
30 kg / m2, Periodo corto de sueño,
Sedentarismo de mayor a dos 2 horas
al día, tamaño de las porciones mayor
a la recomendada.
Relacionado con: La
actividad física diaria promedio
es menor a la recomendada
por sexo y edad.
Dominio II: Salud
fisiológica.
Clase NOC:
Digestión y nutrición
(K)
Código: 1004
Etiqueta: Estado
nutricional.
- Ingesta de alimentos
- Ingesta de líquidos
- Energía
- Relación peso / talla
- Ingesta de
nutrientes
- Desviación grave
del rango normal- 1
- Desviación
sustancial de rango
normal- 2
- Desviación
moderada del rango
normal- 3
- Desviación leve del
rango normal- 4
- Sin desviación del
rango normal- 5
MA
3
3
2
2
3
AA
5
5
4
4
5
EVAL
MA:
13
AA:
23
INTERVENCIONES
(NIC)
Nombre NIC: Asesoramiento nutricional 5246
1. Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del
paciente.
2. Facilitar la identificación de las conductas alimentarias
que se desean cambiar.
Nombre NIC: Fomento del ejercicio 0200
1. Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios
adecuados a sus necesidades.
2. Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el
mantenimiento del programa de ejercicios.

29
CONCLUSIÓN
El paciente se mantiene estable consciente de el transcurso de su enfermedad, se le
remite con los profesionales de salud adecuado para atender sus demandas de salud,
se mantiene en constante vigilancia y en régimen terapéutico, siguen hospitalización para
vigilar la evolución de su procedimiento quirúrgico.
Aumenta su estado de actividad física diaria y refiere tener una mayor calidad de sueño.
Tras unos días de hospitalización el paciente es dado de alta y se le recomienda agendar
cita de seguimiento para la valoración de su estado de salud a las que responde con
asertividad y tras un mes de estar en su hogar regresa a su primera cinta de control.

30
BIBLIOGRAFIAS.
Cáncer rectal - Síntomas y causas - Mayo Clinic. (2022, 18 mayo).
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/rectal-cancer/symptoms-
causes/syc-20352884
MSN. (s. f.). https://www.msn.com/es-mx/salud/enfermedad/rectal-
cancer?source=bing_condition
Nguyen, M. (2023, 1 febrero). Cáncer colorrectal. Manual MSD versión para profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-gastrointestinales/tumores-
del-aparato-digestivo/c%C3%A1ncer-colorrectal

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