1. Pseudarthroses du
scaphoïde carpien
S.REZZIK
EHS BENAKNOUN

2. Au plan diagnostique, thérapeutique et
pronostique, rien n’est moins comparable
qu’une pseudarthrose récente datant de 6
mois et un poignet douloureux arthrosique
après 20 ans d’évolution.

3. Définition
Pseudarthrose = non consolidation
au delà du 06ème mois ????????????
Vient compliquer en moyenne 10 %
des fractures

4.  Il n’existe pas de consensus tant en ce qui concerne
la définition
Trojan et De Mourgues distinguaient en 1959 deux
types d’évolution : les « fractures anciennes »
le trait encore visible s’associe à une
résorption des extrémités fracturaires,
les « pseudarthroses constituées »,
caractérisées par une condensation de part et
d’autre du trait, évolution habituelle d’une
fracture négligée

5. La pseudarthrose ( ancienne ou récente)
 la nécrose (pôle proximal !)
 l’instabilité du carpe ( DISI )
Évolution vers l’arthrose dans les 10 ans !

6. ETIOLOGIES
 Imperfections
du traitement initial :
– Persistance d’un diastasis inter fragmentaire ou
d’un déplacement
 Diagnostic
tardif :
– Majorité des pseudarthroses compliquent une
fracture initialement passée inaperçue
 Interruption
précoce de l’immobilisation
(maxi 3 mois, si Rx douteuse RDV à 6 mois
pour réévaluation avec nouvelles Rx)

7. ETIOLOGIES
 Déplacement : décalage cortical > 1mm
facteur favorisant
Instabilité : DISI = facteur d’évolution
– Lésion ligamentaire associée
– Pseudarthrose récente = comminution
antérieure importante.
– Pseudarthrose ancienne = résorption et usure
des berges antérieures du foyer

8. ETIOLOGIES

Facteurs vasculaires : particularités de la
vascularisation du scaphoïde
– Apport palmaire : vascularise les 20 à 30%
distaux de l’os, l’abordant par son pôle distal
– Apport dorsal : vascularise les 70 à 80%
restant, pénétrant l’os par son isthme
Plus la fracture est proximale, plus le risque
est grand de souffrance ischémique du pôle
proximal

9. ETIOLOGIES

Facteurs topographiques :
– Mauvais pronostic :
Fractures du pôle proximal
Fracture à trait vertical isthmique
Fracture à trait oblique isthmique
– Bon pronostic :
Fracture horizontale du pied
Fracture du tubercule distal

10. • Des facteurs cliniques
: découverte tardive
un poignet douloureux chronique par
méconnaissance de l’accident initial ; non
observance d’une immobilisation sur fracture
diagnostiquée
• Des facteurs para cliniques: existence d’un
écart inter fragmentaire ; orientation et siège
du trait de fracture ; enfin « instabilité » du
carpe associée, traduite par un angle radio
lunaire augmenté, témoin d’une adaptation du
lunatum à la déformation du scaphoïde,

11. Histoire naturelle de la
pseudarthrose du scaphoïde

12. Chaque fragment scaphoïdien est soumis à des
forces opposées qui pérennisent un déplacement se
faisant classiquement vers le tassement antérieur,
le « humpback deformity » des Anglo-Saxons
plicature a pour conséquence un accourcissement et
donc un collapsus du scaphoïde.
modification de l’architecture du carpe dans
son ensemble

13. En raison des relations privilégiées du pôle
proximal du scaphoïde avec le lunatum par
l’intermédiaire du ligament scapholunaire, la
plicature antérieure provoque une bascule du
lunatum ou DISI
se transforme en pathologie régionale

14. Les facteurs déterminant l’apparition des lésions
dégénératives sont indéniablement la persistance d’une
déformation du scaphoïde et de la désaxation carpienne
d’adaptation.
cette arthrose peut conduire à une incapacité
fonctionnelle majeure voire totale du poignet avec
raideur douleurs et perte de force,

15. Initialement styloscaphoïdienne sous la forme d’un
effilement de la styloïde radiale et/ou d’un
ostéophyte marginal postérieur du radius
Ensuite la médiocarpienne, plus spécialement
la scaphocapitale puis lunocapital
Il faut bien comprendre que c’est la perte du
centrage de la première rangée sur la deuxième
par la translation latérale du scaphoïde distal
associée à la supination intracarpienne qui crée
des contraintes en cisaillement et en rotation en
partie responsables de l’arthrose médiocarpienne

16. Adaptation du carpe
Bascule en DISI du SL
SNAC
Arthrose progressive
Processus dégénératif

17. FACTEURS EVOLUTIFS
 Evolution
inéluctable vers l’arthrose
dégénérative de type SNAC (Scaphoïd Non
union Avanced Collapse)
Parfois asymptomatique pendant longtemps
Plus la fracture initiale était stable sans
lésion ligamentaire associée, plus
l’évolution sera lente et mieux tolérée

18. Saffar ,il existe trois formes :
la forme fibreuse, définissant un scaphoïde
avec une mobilité normale des deux
fragments
la forme avec un écart inter fragmentaire,
avec conservation de la hauteur et de
l’orientation du scaphoïde.
la forme déplacée avec angulation des deux
fragments et une perte de substance
osseuse aboutissant à un accourcissement

19. CLASSIFICATION
ALNOT (symposium 1988)
Stade I : pseudarthrose récente
– Aucune modification de la
forme de l’os
– Absence d’arthrose
– Pas de retentissement sur la
stabilité du carpe
– Pas de modif de la trame
osseuse autour du foyer

20. CLASSIFICATIO
N
Stade II : apparition de remaniements au
niveau du foyer de pseudarthrose
 Stade II a : géodes et début de résorption sans
perte de la statique du carpe

21.  Stade II b : début de bascule du
semi-lunaire et apparition de
l’arthrose radio-scaphoïdienne par
la styloïde

22. CLASSIFICATION

Stade III :
Stade III a :
Accentuation de la bascule du semi-lunaire
 Arthrose du compartiment radio-scaphoïdien


23. Stade III b
Arthrose gagne les compartiments capito-lunaire et
scapho-capital
Interligne radio-lunaire longtemps préservée

24. • Il est ajouté un stade IV, prenant en compte l’état de
nécrose du fragment proximal, avec deux sous-types :
– IVa
– IVb
quand il existe une désaxation
intracarpiennne
quand il existe une arthrose
radioscaphoïdienne et intercarpienne

25. Herbert ( 1994) isole dans sa classification des
fractures du scaphoïde deux types de
pseudarthroses
le type C : retard de consolidation,
le type D : pseudarthrose établie, comportant
deux sous-types : D1, pseudarthrose fibreuse et D2,
pseudarthrose lâche.
Milliez ,la pseudarthrose est lâche ou serrée, non
corrélée avec son ancienneté ?

26. Schernberg classe les pseudarthroses en
trois stades, la nécrose représentant un des
critères :
stade 1, pseudarthrose avérée ;
stade 2, perte de hauteur du scaphoïde ;
stade 3, fragmentation ou nécrose du pôle
proximal.
Nous ne ferons enfin que citer les
classifications d’illustres chirurgiens comme
Michon, Barton, Razemon, Verdan et
Narakas.

27. SNAC : Scaphoïde Nonunion Advanced
Collapse
SNAC 1 : arthrose stylo-scaphoïdienne
SNAC 2 : arthrose radio-scaphoïdienne
+ scapho-capitatum
SNAC 3: SNAC2 + arthrose lunocapitatum

28. Diagnostic de pseudarthrose
Interrogatoire :
– Antécédents, retentissement fonctionnel,
intensité et seuil d’apparition de la douleur,
exigence fonctionnelle du patient.

29. Le plus souvent, il s’agit d’un patient consultant
pour un poignet douloureux +/- limité en
mobilité, immédiatement après une chute ou à
distance d’un traumatisme connu qui peut être
totalement passé inaperçu.
Chantelot et al. la fracture n’avait pas été
initialement diagnostiquée pour 77 % des cas !

30. Le diagnostic peut aussi être porté de façon
fortuite lors d’un bilan radiographique
demandé à l’occasion d’un nouveau
traumatisme du poignet.

31. Examen clinique
Il n’a rien de spécifique
l’observation comparative des deux
poignets relève une tuméfaction du bord
radial, voire un « gros poignet »

32. le siège de la douleur, plus spécifique en regard
de la région scaphoïdienne (douleur de la
tabatière anatomique, palpation du tubercule
distal…), mais pas toujours présente ;
les secteurs de mobilité, en flexion-extension,
inclinaison radiale/ulnaire, pronation et
supination ;
la force et de la pince pouce-index
Il existe en général une bonne corrélation entre
l’ancienneté de la PSD et la diminution de la
force et secteur de mobilité.

33. Certains signes orientent d’emblée vers une arthrose :
la limitation douloureuse des inclinaisons qui éveille
ou accentue la symptomatologie,
une limitation des amplitudes extrêmes de flexionextension,
des douleurs aux efforts de plus en plus importantes,
une baisse de la force.

34. Face standard:« vraie face »
 analysant la pseudarthrose et son retentissement
sur le carpe (siège et direction du trait, aspect du
scaphoïde,
 calcul d’indice de hauteur du carpe à la recherche
d’un collapsus carpien…)
 des signes d’arthrose
Le scaphoïde déplacé se présente « couché » avec
le classique signe de l’anneau.

35. Index de hauteur carpienne de Youm
L 1 : hauteur du carpe
L2 : longueur du 3e
métacarpe
Index de Youm = L1 / L2
0,51-0,57

36. Profil strict: Réalisé sur planchette

39. Autres :
– TDM : analyse de la résorption osseuse et de la
déformation et Arthroscanner pour étude des
interlignes intracarpiennne
– IRM : visualisation et analyse de la
vascularisation du pôle proximal en cas de
doute (collapsus, ostéocondensation,
modification des contours)
– Arthroscopie : analyse fine du cartilage
articulaire dans les pseudarthroses évoluées
bilan ligamentaire

40. But du traitement:
 Obtenir la consolidation
 Rétablir la hauteur du carpe
 Prévenir la survenue de l’arthrose
 Poignet stable, mobile et indolore

41. Multiples
 Percutanée ou vidéo-assistée
 Greffes osseuses, avec ou sans
fixation
Greffes osseuses vascularisées
Interventions de sauvetage

43. Technique mini-invasive
Pseudarthrose bien alignée sans sclérose ou
résorption

44. Voie antérieure
Creuser une
tranchée
Greffon CS en étais
Indication : PSD alignée
Fragment proximal
vascularisé
± synthèse
Plâtre 12 semaines

45.  Permet d’allonger le scaphoïde
 Comble la perte de substance antérieure
Réduire d’abord le DISI par broche Radio-lunaire en
flexion
C. Dumontier

47.  Corriger le lunatum en DISI
Fixation du lunatum avec une broche à travers le
radius « PROVISOIRE »
 Reconstruire le scaphoïde
Immobilisation plâtrée (manchette) 8-12 sem

48.  Artère transverse du carpe
(Kuhlman, Mathoulin )
Greffon du 2ème métacarpien
Art dorsale inter-compartimentale
Greffon de zaidenberg

49. Geste associé
Styloïdectomie associée :
Si remaniements arthrosiques limités scaphostyloïdiens : réalisée à l’ostéotome

50. Arthrose évoluée, nécrose du
pole proximal
Scaphoïdectomie , implants
abandonnés
Arthrodèses
partielles ( 04 os internes)
 Résection de la 1ère rangée
Arthrodèses Radio-carpiennes

51.  Ostéotomie d’horizontalisation de la
glène radiale ( Papachristou et al)
 Gestes sur les parties molles:
La dénervation partielle ou surtout totale du
poignet, geste « antalgique «

54. La consolidation des pseudarthroses du scaphoïde
dépend :
• De la durée depuis la fracture
• Du type de pseudarthrose
(vascularisation, instabilité, lésions associées)

55. merci