Este estudo investigou os efeitos da hipnose na percepção da dor e atividade cerebral em pacientes com dor temporomandibular. A hipnose induziu hipoalgesia ou hiperalgesia e alterou as respostas de dor dos pacientes. A hipoalgesia reduziu significativamente a atividade cerebral, enquanto a hiperalgesia aumentou levemente a percepção da dor sem grandes mudanças cerebrais. Os achados fornecem novas evidências de como a hipnose pode modular a dor crônica.

1. Efeitos da Modulação da Dor na Atividade Cerebral em Pacientes com Dor Temporomandibular Aylla Vieira Mª Gerusa Brito Marília Brasileiro Isaac Fernandes Thaís Vieira

3. INTRODUÇÃO A dor é multi-dimensional: Hipnose x Dor: Moldar a percepção do indivíduo; Influenciar componentes sensoriais e afetivos.

4. Hipoalgesia hipnótica ↓ desconforto e intensidade de dor; Alívio da dor clínica, durante e após os procedimentos cirúrgicos e em algumas doenças (dor crônica); Estudos com pacientes saudáveis: Associada a alterações nos limiares de dor; Relacionada a dor fisiológica (Atividade cerebral, Potenciais Relacionados a Eventos Somatossensoriais – PRES – e Reflexos espinhais). Indivíduos suscetíveis à hipnose x indivíduos com baixa susceptibilidade hipnótica: Quanto maior a susceptibilidade à hipnose, maior a redução na percepção da dor, nas respostas reflexas e nas amplitudes dos PRES a estímulos dolorosos.

5. Fontes da Dor Córtex somatossensorial primário (S1) e secundário (S2); Tronco cerebral; Tálamo; Ínsula; Cíngulo anterior. Hipoalgesia hipnótica pode produzir mudanças nas respostas de várias regiões do cérebro: Cíngulo médio; Ínsula; Córtex perigenual; Córtex pré-motor suplementar; Tronco cerebral; Tálamo.

6. Sugestões hipnóticas de maior desagrado: ↑das respostas do Cíngulo anterior, sem efeitos sobre a atividade do S1. Sugestões hipnóticas de intensidade de dor aumentada: Mudanças no S1, sem efeitos sobre a atividade do Cíngulo anterior.

7. No entanto... A maioria dos estudos têm sido realizados em indivíduos saudáveis; Relativamente poucos estudos têm sido conduzidos em pacientes com dor crônica; Não houve até agora nenhum estudo sobre a modulação hipnótica do processamento nociceptivo em pacientes crônicos de dor orofacial.

8. Objetivo Estudo de imagem por ressonância magnética funcional (fMRI) Investigar se pacientes com DTM são capazes de modular a sua experiência de dor e as respostas do cérebro associadas por hipoalgesia hipnoticamente induzida ou hiperalgesia. umaquestaodecerebro.blogs.sapo.pt

9. O que se esperava? ↓ atividade das fontes da dor durante a hipoalgesia induzida hipnoticamente; ↑ atividade das fontes da dor durante a hiperalgesia induzida hipnoticamente; Comparação com o controle. Variações individuais na susceptibilidade hipnótica; Mudanças de intensidade de dor e desconforto; = Respostas do cérebro durante hipoalgesia ou hiperalgesia hipnótica. georgemckee.com

10. Métodos Pacientes 19 pacientes: 1 homem e 18 mulheres; Idade média / desvio: 40,7 / 2,3 anos; Faculdade de Odontologia de Aarhus (DK). Critérios de inclusão: Dor miofascial - 6 meses ou mais. Somatização TOC Depressão Ansiedade Intensidade da dor O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo comitê de ética local. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento esclarecido. Semiologia Escala numérica (0-10)

11. Métodos Design do experimento Pacientes submetidos a Ressonância Magnética Funcional em três grupos: Hipoalgesia Hipnótica; Hiperalgesia hipnótica; Grupo Controle. Grupo Controle era seguido pelos dois outros grupos em ordem aleatória: Evitar a contaminação sobre efeitos da intervenção hipnótica, de acordo com estudos anteriores sobre hipnose. Estímulo doloroso – alfinetadas Intensidades idênticas. A intensidade da dor e o desconforto foram pontuados de 0-10, em cada condição.

12. Métodos Design do experimento Em cada grupo, um estímulo de alfinetadas foi aplicado à pele que cobre o nervo mentual esquerdo (um total de 65 estímulos) durante 30s, alternando com 30s de intervalo. 5 ciclos de estímulo seguidos por ausência de estímulos. O número de estímulos por ciclo foi determinado por um software e o início foi sincronizado com a execução das imagens da ressonância magnética. Frequência aproximada – Estímulo de 2Hz. A ponta do estimulador foi construída como um cabelo de Von Frey com 1mm de raio. A amplitude foi ajustada no início do experimento para dar um estímulo doloroso correspondente a 5 na escala.

13. Métodos Hipnose Uma versão dinamarquesa de uma escala de susceptibilidade hipnótica foi usada para determinar a susceptibilidade de 0 – 12. Pacientes foram treinados numa sessão de 1h antes do experimento. Indução do relaxamento; Visualização de imagens de um lugar agradável; “Anestesia em luva” Memórias autobiográficas Durante a ressonância, houve a indução do transe hipnótico, baseado na sessão de treinamento, bem como a hipoalgesia hipnótica na área do nervo mentual esquerdo. No grupo Controle, não houve relaxamento ou imagens.

14. Métodos Obtenção e análise das imagens As imagens funcionais foram obtidas em um Scanner 3.0 T GE Signa HDx(General Eletric, Milwaukee, USA). As imagens funcionais de cada paciente tiveram seu movimento corrigido. Foi realizada uma análise estatística. Para cada paciente, um modelo foi construído, com ciclos de 30s de estímulo seguidos de 30s de intervalo, como em uma função box-car. Pt-br.wikipedia.org

15. Métodos Obtenção e análise das imagens Para observar mudanças entre os grupos, o grupo Controle foi usado como referência. Para modelar os efeitos das diferenças individuas entre os indivíduos, foram incluídas diferenças na susceptibilidade à hipnose, intensidade da percepção da dor e desconforto como co-variáveis. Foi aplicada uma análise estatística conservadora da ressonância magnética. Regiões anatômicas e áreas de Brodmann foram localizadas.

16. Métodos Estatísticas A dor na escala de intensidade de dor e as pontuações do estímulo durante os três grupos experimentais são apresentados como valores médios e comparados usando análise de variância; Mudanças na dor e desconforto foram calculadas para grupos de analgesia e hiperalgesia hipnótica; Foram usados coeficientes para testar associações entre a intensidade da dor e o desconforto causado por estímulo, susceptibilidade hipnótica e intensidade da dor; Um Valor de P < 0.05 foi considerado ser estatisticamente significativo.

17. Resultados Características clínicas Todos os pacientes tinham um longo histórico de dor miofascial (DTM) – 12,4 / 2.1 anos; Os pacientes apresentaram níveis moderados de dor clínica na região craniofacial incluindo o masseter (4.8 / 2.1); A maioria dos pacientes (14/19) também tinham outros problemas de saúde e dor; Pontuações para somatização (0.8/0.5), TOC (0.9/0.6), depressão (0.8/0.5) e ansiedade (0.6/0.6). A média de susceptibilidade hipnótica para os pacientes com DTM foi de 8.3/0.4. O efeito da hipnose na dor em DTM tinha sido reportado anteriormente.

18. Resultados Pontuação da dor O estímulo de alfinetadas na região do nervo mentual causou relatos de dor e desconforto em todos os pacientes; Não houve correlações significativas entre as pontuações de dor clínica e os estímulos de alfinetadas ou desconforto. Além disso, não houve correlação entre as pontuações de dor e as de desconforto dos estímulos no grupo Controle. Houve uma moderada correlação entre susceptibilidade hipnótica e mudanças na pontuação de desconforto dos estímulos do grupo Controle e hipoalgesia hipnótica. Valor Desvio

19. Resultados Atividade cerebral Hiperalgesia hipnótica: Ativação da Ínsula. Grupo Controle: Ativação da Ínsula e S1 Hipoalgesia hipnótica: Apenas um pequeno grupo ativado na Ínsula

20. Resultados Atividade cerebral Contraste entre os grupos Hiperalgesia hipnótica e Controle: Não revelou grupos de ativação relevantes; Hipoalgesia hipnótica e Controle: Não revelou grupos de ativação relevantes; Hiperalgesia e Hipoalgesia hipnótica: Revelou um grupo de ativação no lobo parietal inferior

21. Resultados Atividade cerebral Finalmente, a análise da ativação cerebral relacionada às diferenças na susceptibilidade hipnótica e as mudanças na escala de dor e desconforto apenas demonstrou um grupo localizado no giro pós-central direito que foi significativamente associado à extensão do decréscimo nas pontuações de desconforto no grupo de hipoalgesia hipnótica.

22. Discussão 1º estudo a demonstrar que a modulação hipnótica pode aumentar ou diminuir a percepção de dor e desconforto de estímulos dolorosos na região orofacial; O achado mais marcante foi uma diminuição acentuada na atividade cerebral durante a hipoalgesia hipnótica; Apenas a ativação da ínsula direita; Esses achados ampliam o conhecimento atual da modulação hipnótica da atividade cerebral em pacientes com dor crônica.

23. Discussão Considerações metodológicas Para evitar intervenção hipnótica, o grupo Controle era sempre o primeiro, seguido dos outros dois, aleatoriamente; Os padrões de ativação cerebral observados são mais característicos em mulheres, por terem uma resposta mais forte do córtex pré-frontal a estímulos dolorosos, comparadas a homens; Até agora, nenhum estudo demonstrou diferenças relacionadas ao gênero com efeito hipnótico; Esse estudo difere de pesquisas anteriores: Uso de ressonância magnética funcional - ↑ resolução espacial e temporal; Ajudar o estudo o máximo possível a um contexto clínico de hipnose;

24. Discussão Considerações metodológicas O estudo foi conduzido em pacientes com Dor musculoesquelética em comum e com susceptibilidades hipnóticas diferentes; A susceptibilidade foi usada como co-variável; Observou-se correlações entre a susceptibilidade hipnótica e diminuição da pontuação de desconforto. Em vez de um grupo Controle de indivíduos saudáveis, foi usado um grupo Controle de indivíduos com mesma enfermidade.

25. Discussão Efeitos da hipnose No grupo controle, o estímulo foi avaliado como moderadamente doloroso por todos os pacientes com DTM e causou ativação em uma rede de áreas cerebrais. No entanto, existe uma sobreposição entre o padrão de ativação observado no Controle e as fontes da dor, como o S1 e a ínsula; Também notou-se a ativação de áreas pré-motoras e motoras e do lobo parietal, como visto em outros estudos. Percebeu-se que várias áreas de Brodmann foram ativadas, relacionadas à dor muscular, hiperalgesia, tarefas de associação extensivas e estimulação da medula espinhal.

26. Discussão Efeitos da hipnose Não houveram indicativos para a ativação do Cíngulo e Tálamo. Ativação mais frequente em pesquisas experimentais, menos frequente em pesquisas clínicas. Estudos relacionaram o Cíngulo com aspectos desagradáveis de estímulos dolorosos em pacientes saudáveis. Não foi possível repetir esses achados, talvez por efeitos diferenciais da hipnose na dor aguda e crônica. A diminuição da atividade cerebral devido a hipoalgesia hipnótica foi uma descoberta surpreendente.

27. Discussão Efeitos da hipnose Houveram poucas diferenças entre o grupo Controle e o de hiperalgesia hipnótica; Apesar de as pontuações de dor e desconforto no grupo de hiperalgesia terem aumentado; O contraste direto entre a Hiperalgesia hipnótica e o grupo Controle revelou decréscimos no S1 durante a hiperalgesia; É possível que mudanças sutis nas regiões cerebrais devido ao efeito geral da hipnose possam explicar pontuações maiores de dor e desconforto. Entretanto, a desconexão observada entre o S1 e as pontuações dos pacientes durante o grupo de Hiperalgesia hipnótica precisa de mais estudos.

28. Conclusões Os presentes achados são os primeiros a descrever a modulação hipnótica de padrões de ativação cerebral associados a processamentos nociceptivos em pacientes com DTM (dor) crônica e demonstrou convincentemente que a hipoalgesia hipnótica está associada com uma supressão da atividade cortical. Atividade do giro do cíngulo não foi observada, o que sugere que a modulação hipnótica nesses pacientes pode envolver outros mecanismos cerebrais, como placebo ou hipnose em grupos Controle saudáveis.

29. “A curiosidade é mais importante do que o conhecimento.” Albert Einstein