1. GRUPO DE ESPELEOLOGÍA DE VILLACARRILLO (G.E.V.)
Plaza 28 de Febrero, Nº 5, 1ª 2ª, 23300 Villacarrillo (Jaén) Telf.: 953-454425
E-mail: gevillacarrillo@hotmail.com Blog: http://tpvespeleovillacarrillo.blogspot.com
http://espeleovillacarrillo.blogspot.com http://bioespeleologia.blogspot.com
DEMOSTRACIÓN SIMULACRO DE COMPETICIÓN
8º CAMPEONATO DE ESPAÑA “VILLACARRILLO 2012”
CATEGORÍA PROMOCIÓN (6-7 AÑOS)
MODELO DE INSCRIPCIÓN:
Nombre: Apellidos:
DNI: Fecha nacimiento: Fecha Licencia:
Teléfono e-mail:
Club: Federación Autónoma:
DECLARACIÓN JURADA DE APTITUD FISICA Y CONOCIMIENTOS TECNICOS Y
AUTORIZACIÓN A MENORES:
D./ Dª.: DNI:
En calidad de (padre, madre, tutor/a) del menor cuyos datos figuran en la Inscripción, por medio de la
presente AUTORIZO a mi (hijo/a o tutelado/a) a que participe en la demostración que figura en el
presente impreso de inscripción, asimismo DECLARO, bajo promesa o juramento, que no padece ni
impedimento físico ni psíquico que desaconsejen la práctica deportiva de T.P.V. en Espeleología, y
que es conocedor de las características técnicas y físicas de las pruebas y que posee los conocimientos
técnicos necesarios y las condiciones físicas apropiadas para efectuar las pruebas de la demostración a
la que se inscribe.
Para que conste y surta efectos donde proceda, firmo la presente.
En a de de
Fdo.: