1. SALUD COMUNITARIA II
I. DATOS PERSONALES
1. NOMBRE Y APELLIDOS
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2. COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ENFERMEDAES QUE PADECEN
II. DATOS DEL PACIENTE
1. DOMICILIO: 3. LOCALIDAD:
2. DISTRITO:
Residencia ( ) Urbano ( ) Rural ( )
III. CONTAMINACIÓN DEL AIRE
EXISTENCIA DE SI ( ) NO ( ) ENF. RESPIRATORIAS ( ) ENF. ENF.
FÁBRICA (HUMO) DERMATOLÓGICAS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
Existen quemado de caña SI ( ) NO ( )
Cocina con briquetas de carbón SI ( ) NO ( )
Cocina con leña SI ( ) NO ( )
Existencia de establos SI ( ) NO ( )

2. IV. HIGIENE PERSONAL
Almacena el agua de consumo doméstico SI ( ) NO ( )
Almacena los depósitos de agua con tapa SI ( ) NO ( )
Donde obtiene el agua que consumeRED( ) POZO( ) CISTERNA( ) OTRO( )
Lavado de manos antes de comer SI ( ) NO ( )
Lavado de manos después de comer SI ( ) NO ( )
Utensilios lavados y protegidos SI ( ) NO ( )
V. CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA
Piso: ……………………………………….
Alimentos almacenados: Protegidos ( ) Desprotegidos ( )
Basuras: Abundantes ( ) Escasas ( )
Residuos sólidos recolectados: Inexistente ( ) Deficiente ( ) Adecuado ( )
Paredes: ……………………………………………..
Techos: …………………………………………………
Terrenos baldíos: ………………………………….
N° de personas por vivienda
N° de habitaciones
N° de dormitorios
VI. VECTORES
Canales de agua residual SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………
Terrenos baldíos SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………
Aguas estancadas SI ( ) NO ( ) Localización: …………………………
Presencia de roedores ( ) ( )
Presencia de pulgas ( ) ( )
Presencia de moscas ( ) ( )
Presencia decuyes ( ) ( )
Presencia de zancudos, mosquitos ( ) ( )
(Dengue, malaria)
VII. OBSERVACIONES
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