La MRC és un problema de salut pública per la seva prevalença i la seva estreta relació amb la malaltia cardiovascular, però les iniciatives territorials i multidisciplinàries en aquest camp són escasses. A l’Àrea Integral de Salut (AIS) Dreta de Barcelona es va iniciar fa 14 anys la col•laboració entre els equips d’atenció primària (EAP) i el Servei de Nefrologia de la Fundació Puigvert, 416.125 habitants amb l’objectiu de racionalitzar el seguiment dels pacients i millorar la capacitat de resolució en cada nivell assistencial.

1. Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu
30 de novembre – 1 de desembre 2012
Procés assistencial integrat de la malaltia renal crònica (MRC).
Experiència innovadora d’atenció compartida
Llauger MA1, Calero F2, Fernández-Llama P2, Feijoo V1, Zamora S1, Izquierdo A1
1- AIS Dreta Barcelona 2- Fundació Puigvert
Introducció
La MRC és un problema de salut pública per la seva prevalença i
la seva estreta relació amb la malaltia cardiovascular, però les
iniciatives territorials i multidisciplinàries en aquest camp són
escasses. A l’Àrea Integral de Salut (AIS) Dreta de Barcelona es
va iniciar fa 14 anys la col·laboració entre els equips d’atenció
primària (EAP) i el Servei de Nefrologia de la Fundació Puigvert,
416.125 habitants amb l’objectiu de racionalitzar el seguiment dels pacients i
millorar la capacitat de resolució en cada nivell assistencial.
Objectius i Pla de treball
Es tracta d’un programa de gestió estratègica per a la MRC, amb els objectius i • Formació continuada
accions següents:
• Millorar la qualitat assistencial de les persones • Adequació de circuits
• Augmentar la detecció precoç • Consultoria permanent
• Identificar les causes reversibles • Document de consens
• Disminuir la progressió i la iatrogènia
• Promoció de la recerca
• Detectar i reduir la morbimortalitat cardiovascular
• Elaboració d’un programa amb projectes d’integració, formació i consultoria
Resultats Resolució de les consultes
1. Formació: 14 jornades compartides amb 79%
periodicitat anual, amb una mitjana d’assistència de
100 professionals (metges i infermeres); “Estades
hospitalàries acreditades” (9), amb la participació de
72 metges de família i amb una valoració global de 2% 3% 16%
4,6 sobre 5. Tallers de formació realitzats als equips Atenció primària CCEE Nefrologia
(25). CCEE Urologia Ingressos Hospitalaris
2. La consultoria presencial funciona setmanalment en 4 equips de l’àrea, i ha permès la resolució in situ
de 79% de les consultes (250-280/any). La majoria corresponen a pacients amb MRC. També s’ha creat
una plataforma en línia de consultoria i formació (ECOPIH) de la AIS Dreta Barcelona, amb més de 30
consultes des d’octubre de 2011. La resta d’equips tenen disponible la consultoria a través de correu
electrònic o de visites virtuals a la història clínica (mitjana mensual de 30 consultes).
• Resoldre problemes in situ
• Formació a través de casos i
3. Creació d’un grup de treball multidisciplinari de les diferents elaboració de protocols
conjuntament
entitats proveïdores, elaborant un document de consens • Treball en equip
presentat el maig de 2011 i difós 2011-2012 • Comunicació personalitzada
• Diagnòstic precoç i prevenció
Conclusions de l’impacte en els objectius del Pla de salut de malaltia renal crònica
Els projectes d’integració necessiten un lideratge professional potent, recolzament de les organitzacions i
sistemes d’avaluació del seu impacte sobre malalts amb múltiples comorbiditats. El programa de MRC a
l’AIS Dreta ha millorat la relació entre professionals, la formació dels metges d’AP i la resolució d’un elevat
percentatge de problemes en el primer nivell assistencial, gràcies a la formació, circuits compartits i
consultories presencials i virtuals.
Organitza: