1. «Tot està per fer i
tot és possible»
Miquel Martí i Pol (1929-2003)
1
Notes per a compartir en el moment de
començar la cursa més important
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori
(PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a
Domicili (ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Sant Cugat, 16 de setembre de 2014
2. Punt de partida
2
Octubre
1971
Mai no me n'he penedit
d'haver estudiat Medicina !
3. De vegades hi ha detalls que
costen d’interpretar
3
Les bruixes li diuen a Macbeth
que no serà derrotat "fins que
el gran bosc de Birnam marxi
contra seu"
4. 4
La primera circumval·lació del món
1519-1522
Fernão de Magalhães (1480-1521)
Juan Sebastián Elkano (1486-1526)
273
18
5. 5
Antonio Pigafetta
(1480-1534)
“Vine al Maluco, Magalhães, amic meu,
si vols fer-te ric en poc temps”
Fent de metge us fareu “rics” en poc temps…
però no de diners !!!
7. 7
Què ens ha
fet humans?
Agamenón
Crani núm. 4
ATAPUERCA
Hiperostosi del conducte
auditiu extern: sordesa
www.atapuerca.tv/atapuerca
/fosiles_huesos
8. La voluntat de curar és tan antiga
com la humanitat
8
Hipòcrates de Kos
(460-370 AC)
El cos com organisme
Tractaments segons els símptomes
Deonotologia: Jurament hipocràtic
Galè de Pèrgam
(129-200/216)
Procediments anatòmics
Relació de les malalties amb òrgans
Salut pública
Nestorians: condemnats al
Concili d’Èfes (431) fugen a
Pèrsia. Tradueixen a l’àrab
els clàssics grecs
Acadèmia de Gandixapur
9. Edat mitjana
9
Ibn Sina o Avicena
(980-1037)
Cànon de la
Medicina
Edat mitjana
a Europa
Separació de Medicina i Cirurgia
Paper de la fe (pecat)
Escola de Salerno
Moshé ben Maimon
Maimonides
(1135-1204)
Arnau de Vilanova
(1238/40-1311)
10. Les universitats
10
Concentració de coneixement
Reglamentació dels estudis de Medicina
Marginació de les dones
Menyspreu pels coneixements terapèutics
pràctics (la majoria en mans de les dones)
12. L’expansió de la pesta negra (1346-1353)
1338
1347
1349
Catalunya va perdre 1/3 de la població
13. 13
La paradoxa
s. XIII s. XIX
//
El coneixement mèdic creix progressivament
Els metges no s’interessen pels pacients
Vacuna de la verola
Vaccine 2007;25:4261–5
Escorbut
(dèficit de vitamina C)
14. La vacuna de la verola
14
Lady Mary Montagu
(1689–1762)
Edward Jenner
(1749–1823)
Quantifica
17. Gran desenvolupament d’altres
camps del coneixement
17
Enric el Navegant
(1394-1460)
Escola de Sagres
Leonardo da Vinci
(1452-1519)
Nicolaus Copernicus
(1473-1543)
Isaac Newton
(1642-1727)
Galileo Galilei
(1564-1642)
18. L’origen de la modernitat
18
Michel de Montaigne
(1533-1592)
William Shakespeare
Francis Bacon (1564-1616)
(1561-1626)
Erasme de Rotterdam
(1466-1536)
François Rabelais
(1490-1553)
19. L’epidèmia de pesta a Londres (1665)
19
Fueron muy severos los reproches que
cayeron sobre los médicos que
abandonaron a sus pacientes durante la
epidemia, y cuando volvieron a la ciudad
nadie quiso recurrir a sus servicios...
“Se alquila doctor”
...algo parecido ocurrió con los clérigos.
“Se alquila púlpito”
Pág. 361
20. 20
La medicina no ha fet gaires coses pels
pacients fins fa poc més de 150 anys
They were brillant scientist, cruel men
and ineffectual doctors (p. 226)
El coneixement no es dirigia a la millora de la salut
Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia
21. Hôpital des Invalides
21
Centres per atendre
soldats ferits
Lluis XIV (1670)
Molts pacients (“casos”)
Obedients
Acostumats a tenir poca intimitat
25. 25
En alguns moments del 1846 la
mortalitat havia arribat al 96%
1818-1865
20 d’octubre de 1846
Seemelweis demana al
professor Klin que es
renti les mans.
El professor ho troba
ridícul (i vexatori).
Acomiaden Semmelweis
26. 26
Els fonaments de la Medicina
contemporània
Louis Pasteur
(1822-95)
Charles Darwin
(1809-82)
Res en biologia no
s’entén sense Darwin
Joseph Lister
(1827-1912)
Rudolf Virchow
(1821-1902)
27. Les dones i els estudis de Medicina
27
Elena Maseras i Ribera
(1853-1905)
Estudis de Medicina
1872 1878
Examen Llicenciatura
(Madrid)
1882
Dolors Aleu i Riera
(1857-1913)
1879 1882
Martina Castells i Ballespí
(1852-1884)
1881 1882
Va fer de mestra
a Menorca
Pràcticament no
va exercir
28. Joan Giné i Partagàs (1836-1903)
28 El doctor Giné i Partagàs és un dels Caps de Brot de La Esquella de
la Torratxa, Barcelona, núm. 629 (31 de gener de 1891)
1869
29. 29
La visita en el hospital
Luis Jiménez Aranda (1897)
Medicina del savi
Autoritat indiscutible
Treball individual
Dedicació parcial
Paternalisme
30. El hospital del segle XX
Jerarquització
Formació
Dedicació “plena”
Canvi rol infermeria
Alta tecnologia
Programa MIR
30
31. 31
Epidemia de poliomielitis
Lassen. Lancet 1953;i:37-41
1952
32. 32
24 juliol - 28 desembre
2722
Casos de polio
866 amb paralisi
316 necessitat de
ventilació
1952
1856 sense
paralisi
12%
70 pacients simultanis que
requerien suport ventilatori
Bag ventilation
200 estudiants feien torns per
ventilar manualment els pacients
36. 36
“La professió mèdica ha
d’adaptar-se als nous
reptes i realitats dels
canvis socials”
37. Multiplicitat de rols del metge
Intermediari en la comunicació
Gestor del coneixement
Expert
Professional
Cuidador
Gerent - directiu
Gestor de recursos sanitaris
Agente principal del sistema
37
40. 40
Evolució del professionalisme
Inici segle XX 70’s Inici segle XXI
Flexner
Paper del clínic
Individualisme
Objectiu: curació
Fòra del context social
Tudor Hart
J Royal Soc Med 1981;74:871-83
JAMA 2004;291:2139-40
Context social
Proximitat a la comunitat
Comunitats estables
longitudinalitat
El MG coneix tothom
Relació d’agència
Què és el nou
professionalisme?
42. 42
• La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida
• La Medicina té poders limitats (especialmene per a resoldre els
problemes socials)
• Los metges no ho sabem tot i necessitem suport per prendre
decisions.
• En temes de salut els pacients i els metges han de prendre decisions
conjuntament
• Els metges hem de reconèixer les nostres limitacions
• Els polítics han de restringir les promeses extravagants i centrar-se
en la realitat
Smith R. BMJ 2001;322:1073-4
43. 43
Atenció centrada en el pacient
Respecte als valors i preferències dels paciets
Coordinació i atenció integrada
Informació, comunicació i educació
Comfort físic
Suport emocional
Implicació de la família i amics
IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001
48. La mitjana pot ser la mediocritat
48
El millor ???
La mitjana
good
enough
49. Covava l'ou de la mort blanca
sota l'aixella, arran de pit
i cegament alletava
l'ombra de l'ala de la nit.
No ploris per mi mare a punta d'alba.
No ploris per mi mare, plora amb mi.
...plora amb mi
“compadir”
49
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Maria Mercè Marçal
(1952-1998)
50. Fonts de patiment
50
Patiment
Inevitable
Associat al
diagnòstic
Associat al
tractament
Evitable
Disfunció en la
prestació del
servei
52. Es pot mesurar el “patiment evitable”?
Coordinació de l’atenció
• Transferències deficients
• Manca sistemàtica de
coneixement del seu pla
terapèutic
• Opinions contradictòries
• Tracte inadequat als cuidadors
52
Control del dolor
Suport emocional
Qualitat de l’atenció
Claredat de la
comunicació
Decisions compartides
54. Normes o criteris?
Com més simple millor,
Com més a la vora de l’ambient del pacient millor.
Centrats en la persona.
Pensar en els valors.
Preservar l’autonomia.
54
56. Tampoc no costa tant!
Criteri
• Les persones amb
56
discapacitat es poden
dutxar a tot arreu.
• La instal·lació és barata
• Tota la ciutadania
s’integra en el mateix
espai
Norma
• Fer xx dutxes per a
persones amb
discapacitat.
57. Mapes o receptes?
57
Si les normes ajuden d’una manera relativa, és
fàcil entendre que no hi ha mapes per a tot
La innovació, com els grans descobrimnts,
es fa sense mapes (o amb mapes parcials,
limitats i amb moltes errades)
1. No ensenyo allò que sé, comparteixo allò que aprenc
2. Aprendre els uns dels altres
58. Abordar els problemes de la mateixa
manera que es fa una paella...
58
Ingredients bàsics
• Arròs
• Aigua
• Sofregit
Recursos disponibles
• Verdura
• Marisc
• Costella de porc
• Sípia
• Calamars
61. 61
Els procesos assistencials no es poden
classificar en “estandarditzables” o “no”
Estandardització
Pre-operatori Post-op
Art
62. 62
Aprendre a conviure amb dilemes
o contradiccions aparents
63. 63
Better value through population
and personalised medicine.
J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1
Efectivitat
Qualitat
Seguretat
Valor
Personalització
Visió
poblacional
Personalitzar l’evidència
Biomarcadors
Valors de l’individu
Situació clínica
Context
Responsabilitats davant la
població a la que es presten
serveis
Evitar desigualtats
Distribució dels recursos
64. L’etern debat entre l’especialització
i la visió global
“L’especialització a ultrança
(sense connexions ni relacions
amb camps afins) és una simple
acumulació de saber en una
sola direcció, que acaba
necessàriament en anèmia
intel·lectual”
Josep Ma Terricabras
I a tu, què t’importa?.
Barcelona. Edicions La Campana, 2002.
66. 66
Hospital vs comunitat
No a la “talla única”
Hospital obert a la comunitat
Continuïtat assistencial
Servei 24h/7 dies a la setmana.
Valoració global de les necessitats del pacient
Atenció als més vulnerables.
Flexible
Promou alternatives a l’ingrés
Papel dels professionals amb visió general
68. De treballar sol a treballar en equip
68
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Equip multidisciplinar
“working together”
Interdisciplinar o
transdisciplinar
“team working”
69. Autonomia del pacient
69
Els pacients, els familiars I els cuidadors són
partners (socis) en l’atenció sanitària I han
de poder participar (“sense haver de
demanar permís”):
en la seva pròpia atenció.
en el procés de presa de decisions
en el nivell d’atenció que volen (fins on
volen arribar)
en el procés de millora de la qualitat I en
el disseny dels d’uns serveis sanitaris
sostenibles
70. Objectiu final
Health Affairs 2008;27:759–769
Millorar la salut de la
població
Sostenibilitat
Millorar l’experiència al
voltant de l’atenció rebuda
Salut
Cuidar
Cost
Resposta a les necessitats
de la comunitat resolvent
problemes tan a la vora
de casa del pacient com
sigui possible
Evitar el malbaratament
Centrats en resultats que
tinguin interès pel pacient
• Claredat de la informació
• Temps de resolució
• Cicle assistencial
• Temps de recuperació.
• Intèrval entre aguditzacions
71. 71
De vegades hi ha detalls que
costen d’interpretar, però...
Els soldats van agafar branques dels arbres i les van fer servir
per camuflar-se, mentre caminaven poc a poc…i el gran bosc
de Birnam va marxar contra Macbeth
73. 73
1
La pràctica mèdica no és
un acte merament racional
74. 74
2
Viure significa prendre partit
Centrats en els pacients amb
una atenció especial als més
vulnerables
75. 75
3
La fin de l'éducation n'est pas l'apprentissage des
notions et de techniques, mais la construction et le
perfectionnement d'un homme sage plus que sçavant
Lucidesa vs erudició