2. Definició ICTUS
• L’Organització Mundial de la Salut (OMS)
defineix l’ictus com una síndrome clínica,
presumiblement d’origen vascular, que es
caracteritza pel desenvolupament ràpid de
signes d’afectació neurològica focal (algunes
vegades global) i que duren més de 24 hores o
porten a la mort.
3. Definició AIT (accident isquèmic
tranistori)
• La definició clàssica de l’atac isquèmic
transitori (AIT) com a síndrome clínica que es
caracteritza per una pèrdua aguda de funcions
cerebrals focals o oculars amb símptomes que
duren menys de 24 hores.
4. Tipus d’ictus
• Ictus isquèmic o infart cerebral: Isquèmia
cerebral suficientment prolongada en el temps
com per produir un àrea de necrosi tissular.
• Ictus hemorràgic: Extravasació de sang dins
l'encèfal com a conseqüència de la ruptura d’un
vas. Segons la localització pot ser cerebral
(intraparenquimatosa o ventricular) o
subaracnoidea.
6. Segons l’etiologia els ictus isquèmics es
classifiquen:
• Ictus aterotrombòtics
• Ictus cardioembòlics
• Ictus lacunar (vasos de pequeño calibre)
• Ictus inhabitual (causa medica no habitual, 3-
7%, alteracions coagulació, arteriopatia no
aterioscleròtica)
• Ictus d'etiologia indeterminada (después de
descartar les altres causes o multietiologia)
7. L’ictus és una EMERGÈNCIA perquè:
• És una malaltia greu.
• Disposem de tractaments que modifiquen el
curs de la malaltia.
• Existeix tractament eficaç aplicat de forma
precoç.
TEMPS és CERVELL
8. Codi Ictus - Definició
• Davant la sospita d’un ictus és fonamental
afavorir la interconnexió precisa entre els serveis
d'emergència extrahospitalaris i
intrahospitalaris.
• El Codi Ictus és un sistema que permet la ràpida
identificació, notificació i trasllat dels
pacients amb ictus als serveis d'urgències
adequats.
9. Codi Ictus - Objectius
• L’objectiu principal és que l'atenció al malalt es
realitzi amb la major celeritat possible per a
evitar la progressió de la malaltia i les
seves seqüeles.
10. Codi Ictus extrahospitalari
Definició i Objectius
• És el procediment d’actuació prehospitalari.
• L'objectiu d'aquest procediment és que el temps
transcorregut des de l'inici dels símptomes fins a l’accés
a les proves diagnòstiques i al tractament sigui el mínim
possible.
• Igualment, pel temps transcorregut des de la transmissió
de l´avís per part del Centre Coordinador d'Urgències
fins a l'arribada a la porta d'hospital. (transport del
malalt i preavís a l’hospital).
• Ha demostrat que la seva aplicació és eficaç en la
reducció del temps d’atenció i aplicació del tractament.
11. Codi Ictus intrahospitalari
Definició i objetius
• Són els protocols d’actuació dirigits a l’organització
de l’atenció urgent dels malalts amb sospita de
malaltia cerebrovascular dins dels hospitals.
• Tenen el mateix objectiu: reduir el temps d’espera a
les proves
• diagnòstiques i al tractament especialitzat per evitar
la progressió de la malaltia.
• Altres objectius: increment del nombre de malalts
tractats amb trombòlisi i increment del nombre de
malalts amb accés a les cures de la unitat d’ictus.
• També han demostrat la seva eficàcia amb un bon
nivell d’evidència.
12. Codi Ictus - Justificació
• La malaltia cerebrovascular representa una veritable
epidèmia als països desenvolupats.
• Al món, 15 milions de persones pateixen un ictus
cada any. D´aquestes, 5 milions moren i 5 milions
presentaran una incapacitat permanent.
• És la 3a causa de mort als països desenvolupats.
• Increment de la incidència i prevalença dels ictus els
últims anys degut a l’envelliment de la població.
• Es tracta d'un greu problema social, sanitari i
econòmic.
13. Codi Ictus - Justificació
• A Catalunya els ictus representen més de 13.000
ingressos anuals.
• 1a causa de mort en les dones i 3a en els homes.
• 1a causa de discapacitat / invalidesa greu en
persones adultes.
• 2a causa de demència.
• En termes de morbimortalitat, la rellevància de
la MCV justifica la posada en marxa de plans
d’actuació integral (Pla Director de la Malaltia
CV).
15. Escala Cincinnati
• Debilitat facial: un costat de la cara no es mou tan
bé com l’altre costat quan es somriu o s’ensenyen les
dents.
• Caiguda del braç: un braç no es mou o cau en
comparació amb l’altre braç quan s’alcen els dos
braços.
• Transtorn del llenguatge: el pacient emet
paraules no ben pronunciades, utilitza paraules
inapropiades o no pot parlar.
Cal confirmar un o més d’aquests tres signes per
activar el Codi Ictus.
16. Què fer davant d´un ICTUS?
• DIAGNÒSTIC I TRANSPORT SANITARI
RÀPIDS
• TRASLLAT AL CENTRE HOSPITALARI
ADEQUAT
• TRACTAMENT ADIENT
23. RANCOM
• RANCOM: RAN (de Rankin que és una
escala per valorar la situació funcional) +
COM (de comorbiditat). L’acrònim
RANCOM és una escala molt senzilla amb
què es valora la situació funcional,
mèdica, cognitiva, etc., prèvia a l’ictus.
24.
25. ESCALA DE RANKIN
• 0:sense símptomes
• 1:discapacitat no significativa tot i la simptomatologia
(pot dur a terme activitats habituals)
• 2:Discapacitat lleugera (no pot dur a terme totes les
activitats habituals)
• 3:Discapacitat moderada (necessita ajuda però pot
caminar sense assistència)
• 4:Discapacitat moderadament greu (no pot caminar
sense assitència i és incapaç de poder atendre les seves
necessitats sense ajuda)
• 5:Discapacitat greu (no es pot Aixecar llit sol,
incontinent i requereix atenció cte)
• 6:Mort
26. COMORBILITAT
• Malalties associades que no recomanen
l’activació del codi ictus: malalties terminals,
pacients amb gran dependència, demències...
27. • El pacient amb criteris d’activació del
Codi ictus agut és per definició complex.
La seva atenció és un contínuum
assistencial, s’inicia amb l’alerta
prehospitalària i continua fins al
desplaçament hospitalari.
28. GUIA D’ACTUACIÓ INICIAL
A- Via aèria. Assegurar la permeabilitat de la via
aèria.
Retirar pròtesis dentàries, aspirar secrecions si fos
necessari.
B- Ventilació. Assegurar una ventilació adequada
oxigenoteràpia. Aconseguir Saturacions d’O2 > 95%
C- Circulació. Monitoratge del pacient Presa de
constants vitals i glicèmia capil·lar.
D- Neurològic Monitoratge del nivell de consciència.
Puntuació de l’Escala de Coma de Glasgow: La millor
resposta motora és la dada més important.
Puntuació de l’Escala RACE
29. TRANSMISSIÓ DE DADES A LA CENTRAL DE
COORDINACIÓ
Registre SITREM (Registre d’assistència)
• Número CIP
• Hora inici símptomes
• Prèn Anticoagulants Orals?
• Ha patit intervenció quirúrgica recentment?
• Ha tingut hemorràgia cerebral?
• RAPID/RANCOM
• Freqüència cardíaca
• Tensió arterial
• Glicèmia capil·lar
• Escala RACE (puntuació)
30. Instruccions per aplicar l’escala
RACE
puntuació: >o= 5 alta probablitat de
oclusió arterial proximal (OAP)
32. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Agitació psicomotriu: Valorar Haloperidol
2.5-5 mg/iv. Monitorització ritme ECG. Compte
efectes extrapiramidals. Evitar benzodiacepines.
• Arítmies: Es tractaran aquelles que provoquin
inestabilitat hemodinàmica, segons guies
d’actuació.
• Coma (GCS<9): Pacient inconscient que per
preservar i garantir una via aèria permeable
precisa un aïllament de la via aèria mitjançant
una intubació traqueal
33. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Crisi comicial: Administrar benzodiazepines. No de forma profilàctica.
• Emergència hipertensiva: TAS>220mmHg i/o TAD > de 120
mmHg labetalol o Urapidil.
L’objectiu del tractament és disminuir la tensió arterial un 10%
inicial. S’han d’evitar hipotensors sublinguals.
Control de l’HTA: Ambient tranquil, tractar el dolor, hipòxia.
Revalorar TA.
Només tractar per USVA medicalitzada si TAS > 220 i/o TAD >120
(evitar reduccions >15%):
Labetalol iv 10 mg en 1-2 min, repetir cada 10 min fins màxim de 150 mg o
bomba de perfusió contínua ( 100 mg/80 SF de 2-10 ml/h).
En cas de contraindicació de B-bloquejants utilitzar Urapidil 10 mg en bolus
lent i continuar amb perfusió de 4-8 mg/h en sèrum fisiològic.
Si tractament fibrinol·lític tPA i.v.: TA< 185/105
34. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Hipotensió arterial: Descartar situacions que
requereixen un tractament específic i tractar-les.
El tractament simptomàtic ha de ser
agressiu amb l’administració de líquids.
NO administrar sèrums hipotònics
respecte al plasma (S glucosat, Ringer
Lactat). Valorar l’administració de drogues
vasoactives.
35. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Hipertensió intracraneal: Situació crítica on
la sospita diagnòstica és clínica i les opcions
terapèutiques són molt limitades. Si sospitem
herniació:
Aplicar els criteris de valoració inicial, A, B, C
amb sedestació a 30º i Manitol 20% 250 ml
en 20 min. Valorarem individualment la
necessitat d’aïllar la via aèria.
36. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Hiperglucèmia (>180mg/dl):
S’administrarà una dosi d’insulina ràpida en
bolus iv segons glucèmia capil·lar:
• <150mg/dl: 0 UI
• 150-250mg/dl: 4 UI
• 250-350mg/dl: 8 UI
• >350mg/dl: 12 UI
37. MANEIG COMPLICACIONS AGUDES
• Hipoglucèmia (<60 mg/dl): La seva
determinació és essencial en tot pacient agitat o
amb focalitat neurològica, es corregirà amb
l’administració de glucosa endovenosa
(mantenir glucèmies > 70mg/dl)
• Hipertèrmia: S’ha relacionat amb
empitjorament de l’àrea d’isquèmia.
Temperatura >37.5ºC: paracetamol 1g iv.
Evitar l’àcid acetilsalicílic.
41. • L’AIT és un episodi sobtat de dèficit neurològic
focal autolimitat i de durada inferior a 24 hores.
• Gairebé una quarta part dels ictus estan
precedits per un AIT.
• La meitat en les 48 hores següents.
42. L’AIT ÉS UNA URGÈNCIA MÈDICA
• Requereix un estudi etiològic urgent i complert, i
una estratègia de prevenció secundària
adequada (redueix un 80% el risc de recurrència
als 3 mesos).
• No precisa d´activació del CODI ICTUS
43. Símptomes suggerents d’ AIT
• Alteració del llenguatge (afàsia)
• Dèficit motor facial d’una extremitat o d’un hemicòs
• Dèficit sensitiu a una extremitat o un hemicòs
• Alteració visual: amaurosi fúgax, hemianòpsia
(afectació d’un camp visual)
• Vertigen AMB síndrome vertebrobasilar (diplòpia,
disfàgia, ataxia, etc)
44. Símptomes no suggerents d’ AIT
• Pèrdua de coneixement, confusió
• Incontència urinària o fecal
• Debilitat generalitzada
• Símptomes migratoris al llarg del cos
• Fenòmens visuals positius
• Pèrdua de memòria
• Vertigen AÏLLAT
45. Estudi Neurovascular Bàsic (ENB)
• Anamnesi i exploració física.
• ECG
• Analítica
• Neuroimatge (TC o RM)
• Avaluació neurològica i estudi de troncs
supraaòrtics (TSA)
47. URGENT
• AIT recent (abans de 48 hores)
• Independent per les activitats de la vida diària
• Sense comorbiditat significativa
• Bon nivell cognitiu
48. URGENT
• Tots els hospitals de zona faran urgentment
un diagnòstic etiològic (Estudi Neurovascular
Bàsic) amb l’objectiu de començar ràpidament
un tractament antitrombòtic (orientat
segons etiologia).
• Quan l’hospital de zona no pugui completar totes
les exploracions de l’ENB en 48 hores, remetrà
el malalt a urgències de l’hospital del seu àmbit
territorial que ho tingui disponible.
50. URGENT
• Si hi ha sospita d’etiologia cardioembòlica es
farà un Estudi Neurovascular complert i
cardiològic en els 7 dies post-AIT.
• Si es detecta estenosi carotídia s’haurà
d’antiagregar i donar estatines, i fer un
tractament quirúrgic endovascular en els
15 dies post-AIT.
51. PREFERENT
• AIT no recent (48 hores i 30 dies post-AIT)
• Independent per les activitats de la vida diària
• Sense comorbiditat significativa
• Bon nivell cognitiu
52. ORDINARI
• AIT no recent (més de 30 dies post-AIT)
• Dependent per les activitats de la vida diària
• Amb comorbiditat significativa
• Amb deteriorament cognitiu
53. ORGANITZACIÓ TERRITORIAL
24 HORES/DIA X 365 DIES/ANY per fer l’ENB
• Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
• Hospital Universitari Doctor Trueta , Girona
• Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona
• Hospital Verge de la Cinta, Tortosa
• Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona
• Hospital Universitari Vall d'Hebró, Barcelona
• Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
• Hospital del Mar, Barcelona
• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
• Hospital Universitari de Bellvitge, l’Hospitalet
55. • Las manifestaciones clínicas de los hematomas
hipertensivos son las de un ictus, es decir, un síndrome focal
cerebral de presentación aguda. Por sí solo, el cuadro clínico no
permite distinguir una hemorragia de un infarto. El
margen de error es próximo a un 30%.
56. Ante un comienzo de la clínica de
forma muy aguda en plena actividad,
durante un esfuerzo, el coito o estado
de excitación psicofísica, con gran
cefalea, vómitos inmediatos,
disminución de consciencia y crisis
convulsivas, además del antecedente
de hipertensión arterial o
hemorragias en el fondo de ojo y
rigidez de nuca, son datos a favor de
que estemos ante una hemorragia.
57. • Pero estos cuadros, sólo corresponden a las
hemorragias grandes catastróficas.
58. • . Los pequeños hematomas no abiertos al
sistema ventricular son indistinguibles
clínicamente de un infarto. Por tanto, el
diagnóstico seguro se obtendrá con la
neuroimagen.
59. • Las hemorragias hemisféricas grandes,
producen un cuadro clínico muy similar al
margen de su localización inicial puesto que
afectan a todas las estructuras y pasan con
frecuencia el espacio ventricular
60. • En las hemorragias hemisféricas pequeñas,
aparecen signos más orientativos de su
localización.
61. • Ante una hemorragia pequeña en el tronco
cerebral, nos encontraremos con un síndrome
alterno similar a los originados por los infartos
de las arterias perforantes del tronco. En el caso
de una gran hemorragia situada en
protuberancia, se manifestará como una
cuadriplejía, estupor o coma, rigidez de
descerebración, alteraciones respiratorias y
vegetativas movimientos oculares verticales
espontáneos anormales (bobbing) y pupilas
puntiformes
62. • Las hemorragias cerebelosas (ver Figura 3 jpg),
clínicamente son bastante inespecíficas,
manifestándose con cefalea, vómitos, rigidez de
nuca y estupor (simulando una hemorragia
subaracnoidea).
63. • Si el hematoma se extiende al tronco, asociará
hemiparesia, paresia facial y de la mirada
conjugada o desviación vertical desconjugada de
los ojos.
64. • El daño neurológico es proporcional al
volumen de sangre extravasado, por ello,
un manejo precoz es primordial
65. Es común el crecimiento del hematoma tras el
diagnóstico (sobre todo en los tratados con
warfarina) asociándose a un peor pronóstico y
mayor mortalidad. El aumento del tamaño de la
hemorragia, demostrado en un 15-30% de casos,
se correlaciona clínicamente con el
empeoramiento clínico del enfermo
66. tratamiento
No se recomienda cirugía:
Pacientes con HC de volumen < 10 ml o con déficit
neurológico mínimo
Pacientes con puntuación en la escala de Glasgow
de 3 ó 4. Si la hemorragia es cerebelosa, incluso
con estas puntuaciones puede valorarse la cirugía.
67. Se recomienda cirugía.
Los pacientes con hemorragia cerebelosa mayor a 3
cm, con deterioro neurológico, compresión de tronco
o hidrocefalia, deben operarse de forma urgente.
Pacientes con HC asociada a lesión estructural
(aneurisma, malformación arterio-venosa )que tienen
posibilidad de un buen pronóstico funcional, y cuya
lesión estructural es accesible a la cirugía.
Pacientes jóvenes hemorragia lobar (dentro del
parénquima) de tamaño moderado o grande, sin
sospecha de angiopatía amiloide, que están
presentando deterioro neurológico.
