Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST): principales cambios en el manejo

SCASEST
● El espectro clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA) es muy amplio incluye desde la parada cardiaca, hasta
pacientes cuyo dolor torácico ya ha desaparecido cuando llegan al hospital. El síntoma principal que pone en marcha
el proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes con sospecha de SCA es el dolor torácico, descrito como dolor,
presión o pesadez y quemazón. Otros síntomas equivalentes al dolor torácico son la disnea, el dolor epigástrico y el
dolor que irradia hacia el brazo izquierdo.
● Cambios E.C.G
1. Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (> 20min) del segmento ST. Esta entidad se denomina
SCA con elevación del segmento ST.
2. Pacientes con dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST), y cambios
electrocardiográficos como la elevación transitoria del segmento ST, la depresión transitoria o persistente del
segmento ST, la inversión de las ondas T, ondas T planas o seudo normalización de las ondas T, aunque el ECG
puede ser normal.
● Daño miocárdico
La correlación patológica en el miocardio es la necrosis de cardiomiocitos (IAMSEST) o, menos frecuentemente, la
isquemia miocárdica sin daño celular (angina inestable). Elevación MNM

PRINCIPALES CAMBIOS
1. Algoritmo diagnóstico Troponinas 0 y 1 hora
2.Concepto hsTnI muy baja <2,4pg/ml …… descartar SCASEST
1.Evitar pretratamiento con 2º antiagregante
2. Introducción Cangrelor como alternativa IV
3.Priorización para realizar coronariografías en < 24 h
4.Fondaparinux como anticoagulante elección
5.Mantener anticoagulación Sintrom/ACOD hasta procedimiento

Realización de hsTn I al ingreso (0h) y 1 hora después (1h)
Dolor torácico perfil isquémico
ECG + Valoración clínica (<10 minutos)
SCACEST
SCASEST
SCASEST probable
Descartado SCASEST
Revalorar otros diagnósticos
ECG: Supradesnivelación
ST persistente, patrón Winter
Elevación hsTnI
♂>19,8pg/ml
♀ >11,6pg/ml
y/o
incremento >50%
hsTnI muy baja
<2,4pg/ml
y
no incremento >50%
hsTnI
♂ 2,4-19,8pg/ml
♀ 2,4-11,6pg/ml
y/o
incremento <50%
Realización de hsTn I a las 3 horas en los pacientes que se presentan con <1 h dolor
Boxes Observación
BUSCA RESIDENTE CARDIOLOGIA BUSCA UCCAR/RESIDENTE CARDIOLOGIA
Ingreso
CODIGO IAM
ALTA
EECG diagnóstico: Supradesnivelación ST transitoria
Infradesnivelación ST dinámica, patrón Wellens…
Ecocardiograma
EECG no diagnóstico
/
/
Opcional ambulatorio

Boxes Observación
Dolor torácico en Urgencias
Vitales
Dolor y/o ECG patologico
Boxes Urgencias
Sin dolor, ECG normal
ECG TRIAJE < 10 MINUTOS
SCASEST DIAGNOSTICO
POSIBLE SCASEST
DOLOR TORACICO NO
CORONARIO
BUSCA UCCAR/RESIDENTE
CARDIOLOGIA
BUSCA RESIDENTE
CARDIOLOGIA
Ingreso

Monitorización ECG
• Los pacientes deben estar monitorizados hasta que se establezca o se descarte el diagnóstico de SCASEST.
• Los pacientes con IAMSEST deben permanecer monitorizados al menos 24 h o ICP (lo que suceda antes).
Algunos pacientes requieren prolongar la monitorización
• En la angina inestable y en ausencia de signos o síntomas de isquemia, se puede considerar la
monitorización del ritmo de algunos pacientes seleccionados (p. ej., sospecha de espasmo coronario o
síntomas asociados indicativos de eventos arrítmicos)
Criterios alto riesgo arritmias (pueden requerir monitorización >24 horas)
Inestabilidad hemodinámica
Arritmias importantes
FEVI <40%
Reperfusión fallida
Estenosis coronarias críticas adicionales en vasos importantes
Complicaciones relacionadas con la revascularización percutánea
Puntuación Grace >140

SCASEST
Muy alto riesgo Alto riesgo Bajo-moderado riesgo
Diagnóstico confirmado de IAMSEST
Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos del
segmento ST (sintomáticos o silentes)
RCP por parada cardiaca sin elevación ST o shock cardiogénico
Puntuación Grace > 140
Ausencia de cualquiera de las características
de riesgo alto o muy alto
Invasiva inmediata
(< 2 h).
CODIGO IAM
Invasiva temprana (<24h si posible)
Invasiva selectiva
Inestabilidad Hemodinámica
Shock cardiogénico
Dolor torácico recurrente o refractario a pesar de
tratamiento médico
Arritmias que amenazan la vida
Complicaciones mecánicas del IAM
IC aguda claramente relacionado con un SCASEST
Depresión del segmento ST > 1mm en 6 o más
derivaciones + elevación del ST en aVR y/o V1
AAS 300 mgr
Anticoagulación en sala Hemodinámica
No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP
Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg /
Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV
<24 h >24 h
AAS 300 mg
Fondaparinux 2,5 mg/sc
AAS 300 mg
Iniciar Inh.P2Y12 si riesgo hemorrágico no alto
- Ticagrelor 180 mgr
- Clopidogrel 300 mg
AAS 300 mg
UCI/UCCAR UCCAR/UCI UCCAR
PLANTA CARDIO
Estratificación
riesgo
Estrategia
terapéutica
Categoría
de
riesgo
Tratamiento
inicial
Destino

SCASEST muy alto riesgo
Antiagregación:
✔ Los pacientes con diagnóstico de SCASEST de muy alto riesgo en los que se
prevea realizar una coronariografía urgente (<2 horas) recibirán únicamente
antiagregación simple con AAS.
✔ Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se administrará el 2º
antiagregante (con dosis de carga) en sala de Hemodinámica.
✔ El 2º antiagregante será generalmente Prasugrel o Ticagrelor.
✔ En caso de fibrilación auricular con indicación de anticoagulación
permanente, portadores de prótesis mecánicas o alto riesgo de sangrado se
optará por administrar clopidogrel
✔ En casos de intolerancia oral o cuando se requiera una antiagregación muy
rápida por alto contenido trombótico se podrá iniciar Cangrelor IV en sala de
Hemodinámica para continuar posteriormente con un segundo antiagregante
oral.
Muy alto riesgo
Invasiva inmediata
(< 2 h).
CODIGO IAM
Inestabilidad Hemodinámica
Shock cardiogénico
Dolor torácico recurrente o refractario a pesar de
tratamiento médico
Arritmias que amenazan la vida
Complicaciones mecánicas del IAM
IC aguda claramente relacionado con un SCASEST
Depresión del segmento ST > 1mm en 6 o más
derivaciones + elevación del ST en aVR y/o V1
AAS 300 mgr
Anticoagulación en sala Hemodinámica
UCI/UCCAR
Anticoagulación:
✔ Si se prevé una coronariografía emergente en < 2 horas no está indicado
iniciar tratamiento anticoagulante. Se administrará Heparina sódica IV en
sala de Hemodinámica.

El alto riesgo de sangrado se establecerá según la clasificación de la ARC-HBR
Clasificación de la Academic Research Consortium. (ARC)
El riesgo hemorrágico es alto si se cumplen al menos 1 criterio mayor o 2 criterios menores
Criterios Mayores Criterios menores
Se prevé ACO a largo plazo
ERC avanzada o grave (CLCR<30 ml/min)
Hemoglobina<11 g/dl
Sangrado espontáneo que requiera hospitalización
y/o transfusión sanguínea en los últimos 6 meses o en
cualquier momento si es recurrente
Trombocitopenia basal moderada o grave (recuento
plaquetario<100-109/l)
Diátesis hemorrágica crónica
Cirrosis hepática con hipertensión portal
Malignidad activa (excepto el cáncer de piel distinto
de melanoma) en los últimos 12 meses
Antecedente de hemorragia intracraneal espontánea
(en cualquier momento)
Antecedente de hemorragia intracraneal por
traumatismo en los últimos 12 meses
Presencia de malformación cerebral arteriovenosa
Ictus isquémico moderado o grave en los últimos 6
meses
Cirugía mayor reciente o traumatismo importante en
los 30 días previos a la ICP
Cirugía mayor que no se pueda retrasar en pacientes
en TAPD
Edad ≥ 75 años
ERC moderada (CLCR 30-59 ml/min)
Hemoglobina 11-12,9 g/dl los varones u 11-
11,9 g/dl las mujeres
Sangrado espontáneo que requiera
hospitalización y/o transfusión sanguínea en
los últimos 12 meses y no cumple criterios
mayores
Toma crónica de antiinflamatorios no
esteroideos orales o esteroides
Todo ictus isquémico en cualquier momento y
que no cumpla criterios mayores

• Los pacientes con elevación transitoria del ST tienen indicación de coronariografía invasiva temprana (< 24
horas desde el inicio de los síntomas). En caso de recurrencia se considera indicada su realización de manera
invasiva inmediata (< 2 horas desde el inicio de los síntomas).
• En los casos que presenten un área isquémica extensa en riesgo o cuando no sea factible su realización en
<24 horas (festivos, fines de semana) se contactará con Hemodinámica de guardia para establecer el mejor
momento de realización.
SCASEST: Elevación transitoria ST

SCASEST alto riesgo < 24h
Antiagregación:
✔ Los pacientes con diagnóstico de SCASEST en los que se
prevea realizar una coronariografía en las primeras 24
horas recibirán únicamente antiagregación simple con
AAS.
✔ Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se
administrará el 2º antiagregante (con dosis de carga) en
sala de Hemodinámica.
✔ La elección de 2º antiagregante con los mismos criterios ya
vistos.
Anticoagulación:
✔ Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5
mg/sc/24h. En caso de contraindicación es recomendable
el uso de enoxaparina o Heparina sódica.
✔ Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso
de haberse iniciado previamente continuar tratamiento
con la misma evitando cruces de tratamiento.
Alto riesgo
<24 h
AAS 300 mg
UCCAR/UCI

SCASEST alto riesgo > 24h
Antiagregación:
• En casos de alto riesgo isquémico en los que se prevea que
la coronariografía no se pueda realizar en las primeras 24h
horas se optará por inicio de un 2º antiagregante
(ticagrelor de elección y clopidogrel en casos de fibrilación
auricular con indicación de anticoagulación permanente,
portadores de prótesis mecánicas).
• En los casos de alto riesgo de sangrado se mantendrá
antiagregación simple con AAS hasta la coronariografía
Anticoagulación:
✔ Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5
mg/sc/24h. En caso de contraindicación es recomendable
el uso de enoxaparina o Heparina sódica.
✔ Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso
de haberse iniciado previamente continuar tratamiento
con la misma evitando cruces de tratamiento.
Alto riesgo
>24 h
AAS 300 mg
Iniciar Inh.P2Y12 si riesgo hemorrágico no alto
- Ticagrelor 180 mgr
- Clopidogrel 300 mg
UCCAR

Bajo-moderado riesgo
Ausencia de cualquiera de las características
de riesgo alto o muy alto
Invasiva selectiva
AAS 300 mg
PLANTA CARDIO
SCASEST bajo-moderado riesgo
Antiagregación:
• En los casos de bajo-moderado riesgo isquémico se mantendrá antiagregación
simple con AAS hasta la coronariografía.
✔ Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se administrará el 2º
antiagregante (con dosis de carga) en sala de Hemodinámica.
✔ La elección de 2º antiagregante con los mismos criterios ya vistos.
Anticoagulación:
✔ Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5 mg/sc/24h. En
caso de contraindicación es recomendable el uso de enoxaparina o Heparina
sódica.
✔ Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso de haberse
iniciado previamente continuar tratamiento con la misma evitando cruces de
tratamiento.

✔ El tratamiento antiagregante empleado será AAS y Clopidogrel.
✔ En los pacientes en tratamiento con antivitamina K (acenocumarol, Warfarina) se recomienda mantener
tratamiento hasta la realización de la coronariografía ajustando para un INR ≈ 2 el día del procedimiento.
✔ En los pacientes anticoagulados con ACODS (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) se mantendrá
dicho tratamiento suspendiendo exclusivamente la dosis de la noche previa y/o del día del procedimiento.
En casos de ERC severa suspender ACOD 48 horas antes de la coronariografía si es posible.
✔ Tras el procedimiento preferencia de uso de ACOD como tratamiento anticoagulante salvo
contraindicaciones, limitando la duración de la triple terapia (ACOD + AAS + Clopidogrel) al mínimo tiempo
imprescindible (1 semana-1 mes).
Tratamiento en pacientes con anticoagulación permanente:

AAS Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
Dosis carga 250-300 mgr 600 mgr 180 mgr 60 mgr
Dosis mantenimiento 100 mgr/24h 75 mgr/24h 90 mgr/12 h 10 mgr/24h
Tabla 2: Dosis tratamientos antiagregantes
Contraindicaciones tratamientos antiagregantes
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, hemorragia patológica activa,
antecedentes de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave.
+
AAS Pacientes con pólipos nasales asociados a asma que sean inducidos o
exacerbados por el ácido acetilsalicílico, tratamiento con metotrexato a dosis de
15 mg/semana o superiores.
Clopidogrel
Ticagrelor Administración concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol,
claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir).
Prasugrel Ictus/AIT previo; Limitación con peso < 60 kg y en >75 años
Cangrelor
Uso de Cangrelor
Dosis inicio Bolo 30 µg/kg + infusión 4µg/kg/min. Mantener al menos 2 horas
Transición Carga de Clopidogrel y Prasugrel al acabar infusión de Cangrelor
Carga de Ticagrelor en cualquier momento (durante o tras infusión)
Dosis de tratamientos anticoagulantes:
Fondaparinux 2,5 mg/SC/24h
Heparina sódica En ICP: Bolo inicial de 60–70U/kg (no superar 5.000U). Ajuste posterior según
ACT en sala Hemodinámica.
Pretratamiento: Bolo inicial de 60–70U/kg (no superar 5.000U) y continuar con
perfusión de 12–15U/kg/h. Control mediante TTPa (Control 1,5-2 veces (50-70s))
Enoxaparina 1 mg/kg/12 horas. Si CLCR < 30 mil/min dosis 1 mg/kg/24h
Contraindicaciones tratamientos anticoagulantes
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, hemorragia significativa, clínicamente
activa. Endocarditis bacteriana aguda.
Fondaparinux ERC severa (CLCR<30 mil/min).
Heparina sódica Trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente.
Trastorno grave de la función hepática o pancreática
Enoxaparina Trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina
Dosis tratamientos /contraindicaciones:

DIETA: Se recomienda inicialmente dieta absoluta durante las 6 primeras horas de evolución.
MOVILIZACION: Reposo en cama las primeras 24 horas. Se recomienda de forma general movilización al sillón o baño a partir de las 24 horas de ingreso.
OXIGENOTERAPIA: Debe evitarse el uso sistemático de O2 suplementario. Se recomienda exclusivamente con saturaciones de 02 < 90%.
MORFINA: Uso en bolos de 0,3-0,5 mg /IV como alivio sintomático en fase aguda
(3- 5 ml de Dilución 1 mgr Morfina + 9 ml S Fisiológico)
NITROGLICERINA IV: Uso en caso de angina, IC o HTA no controlada. Ajuste de dosis según control de síntomas y cifras tensionales.
50 mgr Nitroglicerina IV en 500 SG 5%.
ANTIEMÉTICO: Metoclopramida 10 mg IV/Ondasentrom 4-8 mg IV si se precisa.
INHIBIDOR BOMBA PROTONES: Se recomienda tratamiento con omeprazol VO 20 mg/24 horas a excepción de los pacientes en tratamiento con clopidogrel donde se recomienda uso de pantoprazol 40 mg/vo/24
horas.
En caso de intolerancia gástrica, indicado su uso intravenoso.
BETABLOQUEANTE: Se recomienda iniciar betabloqueantes selectivos (Bisoprolol, Nebivolol) en las primeras 24 horas fundamentalmente en casos de isquemia persistente o pacientes con disfunción ventricular
(FE < 40%).
Debe evitarse su uso en pacientes en KILLIP IIII o con alto riesgo de desarrollar shock cardiogénico (Si presenta 2 de 3 de las siguientes: > 70 años, TAS < 120 mmHg, FC > 110).
Si se desconoce función ventricular o si se sospecha espasmo coronario o ingesta de cocaína también deberían evitarse.
Bisoprolol 2,5-5 mg/ 24 horas; Nebivolol 5 -10 mg;
En caso de requerirse tratamiento IV se recomienda uso de Esmolol IV.
IECA/ARA 2/SACUBITRIL-VALSARTAN: Se recomienda su uso en caso de HTA, en pacientes con disfunción VI (FE < 40%) y/o DM. Indicación inicial de IECA. Uso de ARA II en caso de intolerancia a IECAs.
Se recomienda uso inicial de Captopril (12,5-50 mg/8 h) en primeras 24 horas con paso a Ramipril (5-10 mgr/ 24 horas) a partir de las primeras 24 horas.
En caso de ARA 2, recomendación de uso de Valsartan (40-160 mg/12 horas)
En pacientes en tratamiento previo con Sacubitril-Valsartan se mantendrá dicho tratamiento ajustando dosis según cifras tensionales.
Tratamientos coadyuvantes:

Tratamientos coadyuvantes:
TRATAMIENTOS COADYUVANTES EN SCASEST
FARMACO DOSIS HABITUAL
Atorvastatina 40-80 mgr /24 h (cena)
Bisoprolol 2,5-5-10 mgr /24h (desayuno)
Captopril 12.5-25-50 / 8 horas
Empaglifozina 10-25 mgr/24 h
Eplerenona 25-50 mg/24 h
Ezetimiba 10 mg/24 h
Furosemida 20-250 mg IV /24 h
Haloperidol 2,5-5 mg / 8 horas
Lorazepam 1-2 mg/24 (a las 23h)
Nitroglicerina 50 mg en 500 SG 5%. Infusión habitual 5-20 ml/h
Nebivolol 5-10 mg /24 h (desayuno)
Metoclopramida 10 mg IV (puede repetirse /8 h si se precisa)
Morfina 0,3-0,5 mg (3- 5 ml de Dilución 1 mgr Morfina + 9 ml S Fisiológico)
Ondasentron 4-8 mg IV (puede repetirse /8 h si se precisa)
Quetiapina 25-100 mg/24 h (cena)
Ramipril 5-10 mg/24h
Sacubitril-Valsartan 24/26-97/103 mg /12 horas
Valsartan 80-160/12 horas

Uso Cangrelor: Desensibilización AAS:

ANEXO IV
DEFINICION DE LAS INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EMERGENTE EN SCASEST
1. Shock Cardiogénico de origen Coronario
La Estrategia Invasiva Inmediata debe aplicarse sólo ante la evidencia o al menos la sospecha razonable del origen cardíaco coronario del shock.
Se considerará que existe shock cuando en un paciente euvolémico se precise la administración de drogas inotropas y/o vasopresoras para mantener una presión arterial sistólica de al menos 90
mmHg con/sin implantación asociada de dispositivos de asistencia ventricular.
2. Inestabilidad Hemodinámica
El paradigma de la inestabilidad hemodinámica es el paciente que en un episodio de dolor torácico con descenso del segmento ST presenta hipotensión y/o arritmias ventriculares no sostenidas,
aunque desaparezcan tras el cese del ataque isquémico.
Fuera de situaciones como esta se recurrirá en primera instancia a la valoración multidisciplinar presencial del paciente y sólo en último caso a contactar con el hemodinamista de guardia para
interconsulta.
3. Dolor torácico refractario (recurrente o persistente) a pesar de tratamiento médico óptimo
Se entenderá que existe angina refractaria cuando a pesar de haber establecido un tratamiento médico optimizado que incluya nitroglicerina intravenosa y betabloqueantes (salvo contraindicación),
anticoagulación y antiagregación la angina persista durante al menos 30 minutos o recurra.
En este apartado pueden incluirse los pacientes sometidos a monitorización electrocardiográfica que, aunque asintomáticos presenten cambios ST-T silentes significativos y repetitivos, especialmente
del tipo elevación del segmento ST. Si estos cambios son observados en un monitor se requiere que sean corroborados mediante un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible.
4. Arritmias ventriculares que amenazan la vida o parada cardíaca
En los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas o parada cardíaca comprobada cuyo ECG pre o post-evento no muestre elevación del segmento ST sólo se indicará una estrategia invasiva
inmediata en caso de shock cardiogénico de presumible origen coronario. Esto suele requerir una breve, pero activa valoración multidisciplinar en el centro hospitalario de recepción.
5. Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
La estrategia invasiva inmediata sólo tiene sentido si se contempla la revascularización coronaria quirúrgica en el mismo acto que el tratamiento de la complicación mecánica. En otro caso no está
indicada la realización de un cateterismo emergente preintervención que puede agravar “per se” la situación del paciente.
6. Insuficiencia cardíaca aguda
Se incluyen aquí los pacientes que en el contexto de un SCASEST desarrollan edema agudo de pulmón o insuficiencia izquierda que requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). Debe
recordarse que el paciente deberá permanecer tumbado por un periodo de tiempo indefinido en la mesa de cateterismo (aumento del retorno venoso, mecánica ventilatoria limitada, etc.) y que
recibirá dosis variables de contraste iodado (sobrecarga de volumen). Por tanto, es obligatorio realizar antes del cateterismo un esfuerzo de estabilización clínica suficiente y contar con el soporte de
Cuidados Intermedios o Medicina Intensiva en la sala durante el procedimiento.
7. SCASEST con descenso del ST > 1mm en al menos 6 derivaciones + elevación del ST ≥ 1 mm en aVR y/o V1
Consideraciones sobre indicaciones coronariografía emergente:

PRINCIPALES CAMBIOS
1. Algoritmo diagnostico Troponinas 0 y 1 hora
2.Concepto hsTnI muy baja <2,4pg/ml …… descartar SCASEST
1.Evitar pretratamiento con 2º antiagregante
2. Introducción Cangrelor como alternativa IV
3.Priorización para realizar coronariografías en < 24 h
4.Fondaparinux como anticoagulante elección
5.Mantener anticoagulación Sintrom/ACOD hasta procedimiento

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