1. PROMOCIÓ DE L'HÀBIT DEL SON I
ALTRES TRANSORNS
EN LA INFÀNCIA
Dra. Margaret Creus
D.I.Teresa Pujol
ABS d´Agramunt
1 Openmeeting Pediatria 2013

2. HÀBIT DE L'ADQUISICIÓ DEL SON
EN LA INFÀNCIA
D.I.Teresa Pujol
ABS d´Agramunt
2

3. ESTRUCTURA
 OPINIONS DIVERGENTS?
 EL SON SENSAT:
­Algunes consideracions
­Característiques segons edats
 ALTERACIÓ DE L’HÀBIT DEL SON
­Detecció
­Tractaments
­Paper dels pares
3

4. EL CONEIXEMENT ENS DÓNA
LLIBERTAT (Sócrates)
“ Cada família té el seu nivell de tolerància i
les seves pròpies creences:
no hi ha sistemes bons ni dolents,
només diferents”.
4

5. Altres opinions: R.Jové i C.Gonzàlez,
contraposades ?????:
 Jové considera que les rutines poden ajudar a establir patrons de son cada cop
més llargs i estables.
 C.González no té un mètode per a dormir. El que proposa és una criança basada
en l’amor i la comprensió.
 Deixar plorar al nen
­“despersonalitza al nen”
­”tracta al nen com un manipulador”
­”provoca shock neuro­emocional: el món no respondrà”
 “Dormir és un procés evolutiu, cada nen té el seu ritme (...)
La “majoria” de problemes es resolen sols”.
5

6. COLLIT
Recomanacions a l'hora de dormir:
Article elaborat pel Comitè de Lactància Materna de l´ Associació Espanyola
de Pediatria.
 El nadó sempre ha d'adormir­se boca­amunt.
 Sobre una superfície ferma, sense coixins ni pelutxos, ni en un sofà
estret.
 Cal evitar abrigar al nen en excés.
 No dormir en el mateix llit si els pares fumen, consumeixen alcohol,
drogues o medicaments que disminueixin la seva capacitat de
resposta.
 Si es dóna alguna d'aquestes circumstàncies, el nadó ha de dormir en
la mateixa habitació, amb el bressol al costat del llit, o el bressol tipus
"side­car" (superfície independent adossada al llit dels pares).
6

7. EL SON “SENSAT”
 ­Els nadons han d’aprendre a adormir­se sols
(necessiten sentir­se sans i segurs al seu bressol), i
cal consolar­los quan estan inquiets.
 ­Els pares han de poder descansar, tenir moments
per a ells mateixos i per a poder compartir.
 ­Punt de vista anti­ extremista: ni deixar plorar , ni
“llit de família”.
7

8. Trastorns en l’hàbit del son (30%)
 Insomni conductual
 Hàbits inadequats
 Alteració del cicle circadià
8

9. L’HÀBIT DEL SON:
consideracions prèvies
 Hi ha 3 tipus de nadons: els fàcils, els normals, i els
difícils.
 Atendre vs “rescatar constantment”,des de 0m. :
un cop s’ha atès el nen i s’ha tranquil∙litzat es pot
tornar a deixar sol per evitar un mal hàbit, i pugui
aprendre a ser autònom.
 És un dret del nen.
9

10. Necessitat d’un “bon vincle”
­No és dependència, ni sobreprotecció, és un element de
seguretat que anirà evolucionant.
­Cal percebre les senyals dels nen i respondre
correctament, de la mateixa manera en la mateixa senyal.
­Cal contacte físic freqüent
­Cal deixar decidir al nen en el que es pugui (autonomia)
(*)Una bona separació és un acte predictible i rutinari que dóna
satisfacció i seguretat.
(*)Una mala separació dóna angoixa
10

11. RECOMANACIONS EN EL
SON
SEGONS EDATS
 Nadons > 4m
 Nadons de 4­6m
 Nadons de 6­12m
 Nadons de 1 a 2ª
 Nens > 2ª
 Adolescents
11

12. RECOMANACIONS PEL SON
DELS NADONS (<4m)
 Respectar el ritme biològic (c/3­4h i les menjades)
 Cal crear rutina
 Actitud de seguretat
 Cal ajudar a distingir dia/nit: lluminositat i sorolls
 Evitar que s’adormi als braços, menjant o en la nostra
companyia
 Al seu llit (somnolent)
(***) Si és possible…
(*)Que la mare dormi també quan el nadó dorm
12

13. RECOMANACIONS PEL SON
DELS NADONS (4­6m)
 El seu ritme biològic és de 24h (de 20 a 8h).
 L’actitud dels pares ha de ser menys laxa, però igualment segura
i tranquil∙la
 Cal rutina avorrida, prèvia a anar a dormir
 Elements externs fixos: ninot, xupa, llit
 Posar­lo al llit i acomiadar­nos (sempre les mateixes paraules)
 Sortir de l’habitació mentre està despert
 Si es desperta, esperar 5´ i veure si té gana. Alimentar durant
menys temps/menys quantitat
 Canvi es d’habitació dels 4 als 6m
13
(*** si és possible…)

14. CARACTERÍSTIQUES
D´UN BON HÀBIT (6M)
 Allitar­se content, sense plorar
 Adormir­se sol
 Dormir tota la nit de tirada, sense despertars
nocturns (a partir dels 8m, no s’hauria d’alimentar)
 Dormir en el seu llit i sense llum;porta oberta
 Ús de “rutina del son” i d’objecte transicional
14

15. EL SON (a partir dels 12m)
 Ambient tranquil i fosc, Tª confortable, silenci.
 L’hora diària de llevar­se i allitar­se ha de ser
sempre la mateixa
 Evitar allitar­lo amb gana
 Ha d’adormir­se sol
 No fer cas de rabietes: actitud ferma i segura dels
pares
 Transmetre el missatge “t'estem ensenyant a
dormir” (no és ni un càstig ni una disputa).
15

16. EL SON (a partir dels 2 anys)
 Si el nen protesta o plora durant la nit, cal reflexionar sobre
què ha passat durant el dia (amb seguretat)
 Si hi ha canvis en la seva vida, el son pot alterar­se
(guarderia, canvis de domicili,…)
 Si es permet que dormir fora del llit (sofà), no l’ajudem a que
dormi sol.
 Establir límits clars (n. cançons, contes,…)
 La parella s’ha de turnar
 Control de líquids a la tarda, i temps de les migdiades
 Cal no potenciar la por
 Els nens grans que dormen amb els pares descansen menys, i
tenen més risc d’asfíxia
16

17. PRINCIPIS DE LA HIGIENE DEL SON
(per totes les edats)
 1. Llevar­se i anar­se a dormir cada dia a la mateixa hora (variació màxima d´1 hora,
els dies que no hi ha escola).
 2. Adaptar les migdiades a l’edat del nen i necessitats de desenvolupament.
 3. Mantenir condicions ambientals adequades per a dormir (temperatura, ventilació,
sorolls, llum,...).
 4. Evitar menjars abundants abans d’anar a dormir.
 5. Evitar el consum d´ alcohol, cafeïna i tabac.
 6. Evitar activitats estressants en les hores prèvies a allitar­se.
 7. Evitar la utilització d´ aparells electrònics (televisió, ordenadors, mòbils) dins
l’habitació.
 9. Realitzar exercici físic diàriament, però mai abans d’anar a dormir.
 10. Passar algun temps a l’aire lliure tots els dies.
 (*) La llet amb galetes com inductors (rics en triptòfans)
17

18. EL NEN QUE LI COSTA
ADORMIR-SE
­insomni conductual ­
18

19. EL NEN QUE LI COSTA ADORMIR­SE I
­insomni conductual­
 A. Compleix criteris d'insomni
(no s'adorm sol, i es desperta sovint)
 B. Associacions inapropiades amb l´inici
del son, o be per absència de límits:
19

20. PREGUNTES CLAU
 S'adorm sol?
 Quantes vegades es desperta?
 Horaris
 Com, amb què i amb qui s'adorm?
 Com es torna a dormir a mitja nit?
 Afecta l'estat del general del nen?
 Afecta la vida familiar?*
 Coneixes les bases d'un bon hàbit?
 Vols/voleu* ensenyar­lo a dormir?
20

21. TRACTAMENTS:
 Rutina pre­son i adaptació d'horaris
 Excisió estàndard
 Excisió gradual (mètode Estivill)
 Adequar l'hora d'anar a dormir
 Despertars nocturns programats
21

22. Participació dels pares
La participació/implicació dels pares és bàsica:
1. Aportant l’horari de son del seu fill
2. Investigant en les conductes inapropiades amb que el nen
relaciona el son.
3. Adequant les seves circumstancies amb els nous criteris, i el seu
moment motivacional.
4. Coordinant ­se tots els cuidadors per aplicar els canvis
conjuntament i coherentment
(*)El bressol
(*)La lactància materna
(*)Altres cultures
(*)Afecte vs límits
22

23. ADEQUAR L’HORA D’ADORMIR­SE
 Implica retardar temporalment l´ hora d’allitar el nen
per a que coincideixi amb l’hora real del son.
 És important conèixer el seus cicles de son.
 Cal evitar el retràs excessiu, perquè provocarà
irritabilitat al nen.
23

24. Detecció de
l'horari de son del nen
 ­Les tres etapes abans del son duren uns 20
minuts, i són:
1. La finestra: badalls i cansament
2. La zona: mirada fixa que dura 3­4 minuts. Té
els ulls oberts, però està “out”.
3. Cap al son: cabeçades
 ­En els nens susceptibles haurem d’estar molt més
pendents del procés. Ajudes per tranquil∙litzar:
embolicar­lo per immobilitzar­lo, palmadetes,...
24

25. Ritual pre­son
 Se persegueix reduir l’activació (fisiològica i emocional).
 Se reforcen les conductes apropiades, i s’ignoren les
conductes inapropiades.
 Implica que els pares estableixin una rutina, amb activitats
agradables i tranquil∙les vora l´ hora de dormir(acomiadar­se
de fotos, ninots, cantar, massatge,...).
 Evitar recolzaments que després necessiti: xupa, biberó,
pit,... (l'objecte de transició serà als 8­9m)
25

26. Extinció estàndard
 Implica primer portar el nen al llit a l´ hora apropiada,
havent complert amb el ritual pre­son establert.
 Intervenció dirigida a eliminar conductes
indesitjades del nen a la hora de dormir, com per
exemple crits i rabietes, eliminant el reforç que les
manté (l'atenció que li donem)
 I quan estigui encara despert, ignorant qualsevol
demanda posterior,exceptuant aquelles situacions
que impliquin perill o malaltia del nen.
26

27. Extinció gradual (Estivill)
 Es basa també en la retirada d’excessiva atenció dels pares en el
procés del inici del son, però de forma més gradual.
 Els pares alliten al nen al llit quan encara està despert, en l’horari
apropiat, havent complert el “ritual pre­son”, ignorant les seves
demandes d’atenció a intervals progressivament més llargs.
Es vol potenciar la capacitat del nen per autocalmar­se.
(*)Si no cedeix és efectiva en 95%;
però si se cedeix i es torna a fer una conducta inadequada, i
aquesta queda molt més reforçada.
27

28. EXCISSIÓ GRADUAL:
intervencions psicològiques
 Fer rutina pre­son i acabar en l’habitació del nen,
deixant­lo al seu llit despert.
 Actitud dels pares: ferma i tranquil∙la
 Deixar­ho fosc, i marxar amb un adéu breu (sempre
amb les mateixes paraules).
 Esperar el temps que hem predeterminat.
 Entrar a l’habitació tranquils durant 1 minut, i li
explicarem que li ensenyem a dormir.
 Tornar a sortir. Només entrarem si ha tornat a plorar
tota l’estona d’espera.
28

29. Excisió gradual: temps d’espera
 N. dies 1ª espera 2ª espera 3ª espera
1 1´ 2´ 3´
2 2´ 3´ 5´
3 3´ 5´ 5 a 7´
­El nen pot tardar de 20 a 120´en adormir­se.
­Si a mitja nit es desperta s’ha de repetir el procés.
­El segon dia sol ser més difícil que el primer.
29

30. EXCISIÓ DEL MAL HÀBIT
 El nen ha d'estar be (que no passi cap procés de
malaltia); i no ha d'haver canvis propers.
 Començar només quan hagi intenció de continuar
(en cap moment s'ha de sucumbir al plor del nen: el
procés pot durar de 20´a 2h).
 Tots els cuidadors han d'actuar de la mateixa
manera
30

31. Excisió gradual +++++, (adaptada)
 Del llit dels pares al bressol
 De l'habitació dels pares a la seva habitació
 De tocar al nen , a estar només presents
 Cada cop allunyar­se més del bressol
 Entrar i sortir, augmentant els temps
31

32. ACCEPTACIÓ /EFICACIA
DE LES MESURES
 Extinció estàndard:
efectiva+++ acceptada +
 Extinció gradual:
efectiva+ acceptada+++
 Ritual del son + retard hora d’allitar­se
efectiva+++ acceptada+++
 Despertars programats
efectiva+ acceptada+
32

33. Test de valoració tolerància dels pares
a extinció gradual
 Tolerancia del trastorno
 1Madre Padre
 1. La conducta es tan seria e intensa que les es imposible ignorarla Sí No Sí No
 2. Les es difícil escucharlo/a chillar/llorar durante mucho tiempo Sí No Sí No
 3. Encuentran muy difícil volverlo/a a meter en la cama Sí No Sí No
 Tolerancia de los horarios
 2Madre Padre
 4. ¿Alguien de la familia está dispuesto a acostarse tarde para realizar el
 programa de tratamiento?
 Sí No Sí No
 5. ¿Alguien de la familia está dispuesto a levantarse pronto para realizar
 el programa de tratamiento?
 Sí No Sí No
 Dificultades en la actitud
 3Madre Padre
 6. ¿Se encuentran emocionalmente incapaces de ocuparse directamente?
 Sí No Sí No
 7. ¿Se sienten culpables cuando obligan a su hijo/a a volver a la cama
 a acostarse?
 Sí No Sí No
 8. ¿Piensan que maltratan a su hijo/a cuando intentan cambiar
 la situación?
 Sí No Sí No
 1
 Una respuesta positiva contraindica la extinción de entrada.
 2
 Una respuesta negativa, valorar: Extinción gradual frente a otra intervención psicológica.
 3
 Una respuesta positiva: Intervención previa en la familia.
33

34. CONCLUSIONS
 El nen necessita i té dret a saber­se adormir sol.
 Amor i comprensió: atenció
 Sempre aplicar la rutina pre­son i el coneixement
d´horaris
 Cada nen i cada família són diferents i cal tenir en
compte el seu moment motivacional
 Si és necessari aplicar la excissió gradual a partir
dels 6m
 CAL CONSENS AMB LA FAMÍLIA
34
M OLTES GRÀCI ES!!

35. ELS TRANSTORNS DEL SON EN
NENS
ABS AGRAMUNT
PEDIATRIA
35 Dra. Margaret Creus i Verni

36. CONCEPTE
 El son és un estat fisiològic actiu l’absència del
qual o la seva alteració produeix efectes
adversos significatius.
 Alteració del rendiment escolar, de l’estat
d’humor i, en algunes ocasions, repercussions
físiques com la manca de creixement.
36

37. 37

38. EPIDEMIOLOGIA
 Problema de salut
pública per la seva
alta prevalença.
 Fins un 30 % de la
població infantil té
alteracions cròniques
del son.
 Més risc entre els
nens amb patologia
neurològica.
38

39. CLASSIFICACIÓ
(Guia de Pràctica Clínica sobre Transtorns del Son en la Infància i
Adolescència en Atenció Primària )
 NEN A QUI LI COSTA ADORMIR­SE
– Higiene inadequada del son
 NEN QUE S’ADORM DURANT EL DIA
– Insomni conductual infantil
– Sd. de cames inquietes
– Privació crònica del son d’origen multifactorial
– Sd. del retard de fase – Narcolèpsia
 NEN QUE PRESENTA EVENTS
ANORMALS DURANT EL SON
– Sd. d’apnea – hipopnea obstructiva del son
pediàtric (SAHS)
– Sonambulisme
– Terrors del son o nocturns
– Despertar confusional
– Malsons
– Moviments rítmics relacionats amb el son
39

40. CONSIDERACIONS ....
 Els patrons i necessitats del son canvien evolutivament i cal
tenir en compte variacions interindividuals i culturals
 Els trastorns més freqüents fan referència a l’hàbit del son
 Hi ha factors causals i del tt que depenen dels pares i no del
nen
 Els efectes de la mala qualitat o manca de son tenen
repercussions sobre el desenvolupament cognitiu i físic del
nen
 Les apnees de SAOS són menys perceptibles que en els
adults i la seva causa i tt és diferent a la dels adults
 La irritabilitat i la hiperactivitat són símptomes més freqüents
de la deprivació de son que la somnolència
 El tt és eficaç en la majoria dels transtorns del son en els
nens
40

41. DIAGNÒSTIC
1. HISTÒRIA CLíNICA. ANAMNESI
2. EXPLORACIÓ FÍSICA
3. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
1. POLISOMNOGRAFIA
2. VÍDEO – EEG
3. TLM
4. ALTRES:
 RX CAVUM
 PULSIOXIMETRIA
 ALTRES: A.G., H.Tiroidals, E. Paràssits en femta
41

42. ANAMNESI
 Edat d’inici
 Hàbits incorrectes
 Observar la conducta i valorar el rendiment escolar
 Descripció del son durant les 24 h.
 Avaluar què passa durant la nit i també durant el dia
 Història familiar
 Observar si es tracta d’un trastorn puntual o associat a una m. crònica
 Valorar afectació d’altres funcions biològiques
 Observar clínica
 Us de fàrmacs i drogues
 Presència d’altres patologies (orgàniques, neurològiques, psiquiàtriques o
socials)
 Factors culturals
 Determinades patologies
42

43. PREGUNTES CLAU
 Durant el dia .... Té?  Durant la nit ... Té?
– Mal rendiment escolar – Despertar freqüent en > 1
a. (3 a 5 requeriments per
– Hiperactivitat nit, més de 3 nits a la
– Trastorn de comportament setmana)
– Accidents freqüents – Tarda més de 30 ‘ en
– Dolors de creixement adormir­se
– Mals de cap al matí – Ronca
– Retard de creixement – Pauses respiratòries
– En > 5 a., somnolència – Respiració bucal
diürna – Dificultat per despertar­se
– Millora la conducta si dorm al matí
més – Molt irritable al despertar
43

44. EINES D’AJUDA
 Agenda / diari de son – vigília
 Vídeo domèstic
 Us de qüestionaris
– BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) (per
a < 2,5 a.)
– BEARS (per a grups d’edat: 2 a 5 a., 6 a 12
a., 13 a 18 a.)
44

45. 45

46. Polisomnografia
46

47. Polisomnografia. Indicacions
 Somnolència diürna excessiva no relacionada amb
privació crònica del son
 Alteració del patró respiratori durant el son
 Activitat motora violenta o conductes anòmales
relacionades amb el son
 Trastorn per moviments periòdics de les extremitats
durant el son
47

48. NEN AL QUI LI COSTA ADORMIR­SE
INSOMNI PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA.
INSOMNI CONDUCTUAL
 Per un mal aprenentatge d’un hàbit correcte del son o per una
actitud inadequada dels pares.
 I. PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA.­ Relacionat amb
activitats diürnes que impedeixen una adequada qualitat del son i
mantenir­se despert i alerta durant el dia.
 I. CONDUCTUAL:
– PER ASSOCIACIONS INAPROPIADES AMB L’INICI DEL SON
– PER ABSÈNCIA DE LÍMITS ESTABLERTS
 TRACTAMENT:
1. Adequada higiene del son
2. Intervencions psicològiques
3. Intervencions farmacològiques ?
48

49. NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS
DURANT EL SON
SD AHS
 Obstrucció total o parcial de la via aèria superior
intermitent
 Classificació:
– Tipus 1.­ hipertròfia adenoamigdalar
– Tipus 2.­ nens obesos
– Tipus 3.­ alteracions cràneofacials
49

50. 50

51. NEN QUE PRESENTA EVENTS
ANORMALS DURANT EL SON
SOMNAMBULISME, TERRORS NOCTURNS,
DESPERTAR CONFUSIONAL I MALSONS
 Fenòmens físics o conductes no desitjables que tenen lloc
predominantment a la nit.
 SOMNAMBULISME
 TERRORS NOCTURNS.­ desperta sobtat durant el primer 1/3
de la nit, acompanyat d’una resposta autonòmica i conductual
d’intensa por. No hi ha un record dels mateixos.
 DESPERTAR CONFUSIONAL.­ freq en < 5 a. El nen es
desperta en el primer 1/3 de la nit i es mostra confós.
 MALSONS.­ tenen lloc en la darrera meitat del son i hi ha un
record dels mateixos.
 TRACTAMENT.­
– Benignes i autolimitats. No cal tt específic.
51

52. HIPERSÒMNIA
 Impossibilitat per a mantenir­se despert durant la major
part del temps de vigília.
 11% dels nens i 58% dels adolescents.
 PRIVACIÓ CRÒNICA DEL SON en relació amb l’entorn i
estil de vida. El més freqüent.
 NARCOLÈPSIA.­ Trastorn de la regulació del son REM.
Somnolència diürna excessiva i símptomes que
representen intrusió de fenòmens del son REM durant
l’estat de vigília.
52

53. TRACTAMENT
1. Programes preventius: Adequat hàbit del
son
2. Explicar per a poder tranquil∙litzar
3. Mesures “higièniques” del son
4. Altres:
 Teràpia conductual
 Qrg
 Cpap nassal
53
 F. Hipnòtics ?

54. MESURES D’HIGIENE DEL SON
 M. AMBIENTALS  M. FACILITADORES
– Associacions adequades i – Realitzar rutines
familiars al nen – Mateix horari
– Llit confortable
– Adormir­se sols
– Baixa intensitat de llum
– Temperatura adequada
– Dur­los al llit quan estan
cansats
– Ambient poc estimulant
– Evitar associar llit amb
– Realitzar activitats
càstigs relaxants abans d’anar a
– Evitar el consum de dormir
refrescs amb cafeïna – Evitar fer plans o resoldre
qüestions a l’hora d’anar a
54 dormir

55. 55

56. BIBLIOGRAFIA
 DORMIR SIN LÁGRIMAS, de Rosa Jové
 BÉSAME MUCHO, de Carlos Gonzàlez
 NEN A DORMIR, d´Eduard Estivill. Barcelona 2010
 EL SECRETO DE TENER BEBES TRANQUILOS Y FELICES, de
Tracy Hogg i Melinda Blau.Barcelona 2006.
 Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la
Infancia y Adolescencia en Atención Primaria, del Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad.2012.
56