1. O documento apresenta informações sobre a revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, incluindo o volume, número, data de publicação e informações editoriais. 2. É descrito o sistema selante dural DuraSeal, incluindo seus benefícios como um adjunto no reparo dural e resultados de estudos clínicos demonstrando sua eficácia e segurança. 3. São fornecidas instruções para autores sobre como submeter artigos à revista.

1. ISSN 0103-5355
brazilian
neurosurgery
Arquivos Brasileiros
de NEUROCIRURGIA
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
Volume 32 | Número 4 | 2013

2. Rápido de preparar,
simples de usar.
Sistema Selante Dural para Cirurgia Craniana
DuraSeal™
O único Selante Dural Aprovado pela FDA
Mais fácil e mais rápido do que o fechamento Dural Tradicional1
DuraSeal™ (n=120)
Controle (n=117)
100%
96,6%
85,7%
75%
66,4%
66,1%
50%
p=<0,001
p=<0,001
25%
O sistema selante dural DuraSeal™ foi
desenvolvido como um adjunto ao
reparo dural na cirurgia craniana para
oferecer o fechamento impermeável.
Como ele pode aumenta de tamanho
em até 50%, os selantes DuraSeal™
não devem ser aplicados em estruturas ósseas restritas, onde os nervos
podem estar presentes e podem ser
comprimidos. Em um estudo clínico
não randomizado envolvendo 111
pacientes, o sistema DuraSeal™
demonstrou uma taxa de sucesso de
98,2% no intraoperatório e de 95,5%
no pós-operatório na manutenção do
selo impermeável. Não existem eventos
adversos relacionados ao sistema
selante dural DuraSeal.
Tel.: 11 - 2187.6200
Fax: 11 - 2187.6375
0%
Tempo Prep Total <5 min
Tempo de Aplicação Total <1 min
Em um recente estudo clínico com 237 pacientes, o selante dural DuraSeal demonstrou
tempos de preparação e aplicação significativamente mais rápidos quando comparado
com o grupo controle, que consistiu de suturas, enxertos de tecido e uso de cola de fibrina.
1
Osbun J, Ellenbogen R, e outros. A multicenter, prospective randomized trial to evaluate the safety and efficacy of a polyethylene glycolhydrogel
(Duraseal sealant) as a dural sealant in cranial surgery. Presented at the American Academy of Neurological Surgeons; 2010- 2-5 de maio;
Philadelphia, PA. Abstract 1188.
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uma empresa da Covidien. © 2013 Covidien.
Reg. M.S.: 10349000282
M. Luz 10/2013.

3. ISSN 0103-5355
brazilian
neurosurgery
Arquivos Brasileiros
de NEUROCIRURGIA
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
Presidente do Conselho Editorial
Editor Executivo
Editores Eméritos
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USA
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USA
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USA
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Switerzeland
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4. sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Diretoria (2012-2014)
Presidente
Diretor de Formação Neurocirúrgica
Sebastião Nataniel Silva Gusmão
Benedicto Oscar Colli
Vice-Presidente
Diretor de Relações Institucionais
Jair Leopoldo Raso
Cid Célio Jayme Carvalhaes
Secretário-Geral
Diretor de Políticas
Aluizio Augusto Arantes Jr.
Luiz Carlos de Alencastro
Tesoureira
Diretor de Divulgação de Projetos
Marise A. Fernandes Audi
Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini
Primeiro Secretário
Diretor de Recursos Financeiros
Carlos Batista A. de Souza Filho
Jânio Nogueira
Secretário Executivo
Diretor de Departamentos
Sérgio Listik
José Fernando Guedes Corrêa
Conselho Deliberativo
Diretor de Patrimônio
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Presidente
Cid Célio J. Carvalhaes
Secretário
Osmar Moraes
Conselheiros
Albert Vicente B. Brasil
Aluízio Augusto Arantes Jr.
Atos Alves de Sousa
Benjamim Pessoa Vale
Cid Célio J. Carvalhaes
Carlos R. Telles Ribeiro
Djacir Gurgel de Figueiredo
Evandro P. L. de Oliveira
Jânio Nogueira
José Carlos Saleme
Jorge L. Kraemer
Kúnio Suzuki
Luis Alencar B. Borba
Luis Renato G. de Oliveira Mello
Osmar Moraes
Paulo Andrade de Mello
Diretor de Representantes Regionais
Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro
Diretor de Diretrizes
Ricardo Vieira Botelho
Diretor de Formação Neurocirúrgica Online
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Presidente Anterior
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Presidente Eleito 2014-2016
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Presidente do Congresso de 2014
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Presidente Eleito - Congresso 2016
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5. Instruções para os autores
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica
oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades
de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar
trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos
e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com
resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português.
Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias
abaixo:
• Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica
ou experimental. Resumos de teses e dissertações.
• Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre
temas específicos, com análise crítica e conclusões. As
bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser
especificados.
• Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos
que apresentem interesse relevante.
• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou
instrumental cirúrgico.
• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos
relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício
profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos
objetivos da revista.
• Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma
resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta
revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria
em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis
e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.

Normas gerais para publicação
• Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no
endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br.
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Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em
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modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e
manter a uniformidade conforme o estilo da revista.
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pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de
Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou
ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio
do Editor.
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1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o
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submetido concomitantemente a outro periódico.
2. Manuscrito (Word – Microsoft Office).
3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada
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4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office),
enviados em arquivos individuais.
Normas para a estrutura dos artigos
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Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados
a seguir e paginados na sequência apresentada:
1. Página-título: título do artigo em português e em inglês;
nome completo de todos os autores; títulos universitários
ou profissionais dos autores principais (máximo de dois
títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho
foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado
no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e
telefone do autor responsável pelas correspondências com
o Editor.
2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado,
utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo,
métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões,
Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo
não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até
seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível
em http://decs.bvs.br.
3.
Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do
resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as
palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico
anteriormente mencionado.
4. Texto principal: introdução; casuística ou material e
métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos.
5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva
de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela
primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos
sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos
os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto;
as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter
os respectivos números de chamada indicados de forma
sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no
texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar
“et al.” para mais de dois autores; dados não publicados
ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal,
entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados
nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index
Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de
formatação das referências (observar, em cada exemplo, a
pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o
espaçamento):
Artigo de revista
Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.
Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In:
Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical
techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
de capítulos)
Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc
Publishers; 1973.

6. Tese e dissertação
Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos
relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.
Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF,
Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
Artigo disponível em formato eletrônico
International Committee of Medial Journal Editors. Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Writing and editing for biomedical publication. Updated October
2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008
(Jun 12).
6. Endereço para correspondência: colocar, após a última
referência, nome e endereço completos do autor que deverá
receber as correspondências enviadas pelos leitores.
7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos
arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar
editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para
cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado
e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas
utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas
tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em
programas de computador deverão ser incluídos no disquete,
em arquivo independente do texto, indicando o nome e a
versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser
apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta
preta e com qualidade gráfica adequada.
8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima
aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm).
9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos
arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as
respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha
separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais
símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de
fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados
de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já
publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito,
dos autores e dos editores da publicação original e esse fato
deve ser assinalado na legenda.
10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos
autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas
circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco
dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem
ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto
principal deve ser expressa entre parênteses e precedida
pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes
comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar
dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo
realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos,
ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os
autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos
contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das
referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados,
ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários
sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém
indicado pela Junta Editorial.

7. Volume 32 | Número 4 | 2013
211
Realidade virtual e estereoscopia no ensino da neuroanatomia e neurocirurgia
Virtual reality and stereoscopy for neuroanatomy and neurosurgery teaching
Mauro Augusto Tostes Ferreira, Sebastião Nataniel Silva Gusmão, Robert Frederich Spetzler
221
Postoperative structural complications after microscopic
transsphenoidal surgery of GH secreting pituitary adenomas
Complicações estruturais pós-operatórias após microcirurgia
transesfenoidal de adenomas pituitários produtores de GH
Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Ana Luiza Brunelli Pletz, Luis Alencar Biurrum Borba, Cesar Luiz Boguszewski
225
Blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery
Aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna
Mildred Arteaga Soto, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Manoel Jacobsen Teixeira
230
Espondilodiscite: revisão de literatura
Spondylodiscitis: literature review
João Welberthon Matos Queiroz, Paula Camila Alves de Assis Pereira, Eberval Gadelha Figueiredo
237
Hematoma extradural de clivus – Relato de casos
Clivus extradural hematoma – Cases report
Rodrigo Moreira Faleiro, Luanna Rocha Vieira Martins, Geraldo Vítor Cardoso Bicalho
241
Tratamento cirúrgico para automatismos sexuais em crises parciais
complexas: relato de caso e revisão da literatura
Surgical treatment for sexual automatisms in complex partial seizures: case report and literature review
Luiz Eduardo Ribeiro Wanderley Filho, Lucas Chaves Lelis, Caio Sander Andrade Portella Junior, Yuri Andrade Souza,
Vitor Andrade Souza
245
Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review
Cisticercose intramedular: relato de caso e revisão da literatura
Audrey Beatriz Santos Araujo, Marina Brugnoli Ribeiro Cambraia, Ricardo Azevedo Moraes Motta Filho, Gláucia Lara Rezende,
Alander Sobreira Vanderlei
250
Craniotomia descompressiva: análise crítica baseada em relatos de caso
Decompressive cranotomy: critical analysis based on case reports
Marco Antônio Rocha Júnior, Camila Maria Alves Fernandes, Érica Antunes Naves, Gustavo Alberto Rodrigues Costa
255
Hemangioma cavernoso: relato de caso
Cavernous hemangioma: case report
Eduardo Queirós Miranda, José Edison da Silva Cavalcante, Zacarias Calil, Giordano Queirós Miranda
259
Low back pain and fever as the first symptoms of AIDS: case report
Dor lombar e febre como primeiros sintomas de SIDA: relato de caso
Carlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima, Stephanie Chagas Feitosa

8. 262
Neurocisticercose em tronco cerebral: relato de caso e revisão da literatura
Brainstem cysticercosis: case report and literature review
Luiz Eduardo Ribeiro Wanderley Filho, Lucas Chaves Lelis, Caio Sander Junior, Everton Barbosa, Wilson Faglione Junior,
Carlos Antônio Guimarães Bastos
265
Lumbar pseudomeningocele following blunt trauma without spinal fractures
Pseudomeningocele lombar após trauma fechado sem fraturas vertebrais
José Alberto Gonçalves da Silva, Adailton Arcanjo dos Santos Junior
268
Sequestered lumbar disc herniation mimicking spinal tumor
Hérnia de disco lombar sequestrada simulando tumor espinhal
Pedro Radalle Biasi, Adroaldo Baseggio Mallmann, Paulo Sérgio Crusius, Cláudio Albano Seibert, Marcelo Ughini Crusius,
Cassiano Ughini Crusius, Rafael Augusto Espanhol, Matheus Pintos Brunet, Charles André Carazzo
271
Neurofibroma plexiforme gigante da região lombar com
transformação hemorrágica – Relato de caso
Giant plexiform neurofibroma of the lumbar region with hemorrhagic transformation – Case report
Mayara Dalila Cardoso de Lima, Washington Luiz de Oliveira, Carlos Elizeu Barcelos, Sergio Luiz Sprengel, João Cândido Araújo

9. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP
Telefax: (11) 3051-6075
Este periódico está catalogado no ISDS sob o
o
n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs.
É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro.
São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo,
nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem.
Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à
Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
Assinatura para o exterior: US$ 35,00.

10. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br
Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes e Philipp Santos
Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair
Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14891.12.13

11. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Realidade virtual e estereoscopia
no ensino da neuroanatomia
e neurocirurgia
Mauro Augusto Tostes Ferreira1, Sebastião Nataniel Silva Gusmão2,
Robert Frederich Spetzler3
Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil e Instituto Neurológico Barrow, Phoenix, AZ, Estados Unidos.
RESUMO
Objetivo: Por motivos diversos, o ensino da neuroanatomia durante a graduação médica e na residência
de neurocirurgia é deficitário. Apresentamos a realidade virtual e a estereoscopia como eventuais
métodos complementares de ensino à neuroanatomia e neurocirurgia. Método: Diversa gama de
conteúdo digital interativo e estereoscópico foi produzida utilizando esterogramas de dissecações
anatômicas. Resultados: A realidade virtual tenta melhor elaborar o ensino da neuroanatomia e
neurocirurgia. Embora o trabalho verse sobre neuroanatomia e neurocirurgia, esses recursos podem ser
empregados em qualquer área médica. Conteúdo anatômico de excelência foi adquirido e armazenado
de modo que pôde ser manipulado por programa de realidade virtual e estereoscopia. Conclusão: A
realidade virtual e a estereoscopia são ferramentas úteis no ensino e na aprendizagem da neuroanatomia
e da neurocirurgia.
PALAVRAS-CHAVE
Neuroanatomia, neurocirurgia, tecnologia biomédica, educação médica.
ABSTRACT
Virtual reality and stereoscopy for neuroanatomy and neurosurgery teaching
Objective: Because of numerous factors, neuroanatomy and microneurosurgical anatomy knowledge
are insufficient during medical school and medical residency in neurosurgery. We present virtual reality
and stereoscopy as eventual complementary teaching tools of neuroanatomy and neurosurgery. Method:
A vast array of digital interactive and stereoscopic material has been created based on stereograms
of real anatomical dissections. Results: The purpose of virtual reality is try to offer a better and more
elaborate means for teaching neuroanatomy and neurosurgery. Although this paper has focused virtual
reality and stereoscopy on neuroanatomy and neurosurgery, these tools can be applied to virtually all
fields of medicine. An excellent anatomical content has been collected and included in the virtual reality
program, using stereoscopy. Conclusion: The virtual reality and stereoscopy are useful learning and
teaching tools for neuroanatomy and neurosurgery.
KEYWORDS
Neuroanatomy, neurosurgery, biomedical technology, medical education.
1 Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Neurocirurgião do Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2 Professor titular de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
3 Diretor, Instituto Neurológico Barrow, Phoenix, AZ, Estados Unidos. Professor-Chefe, Universidade do Arizona, Tucson, AZ, Estados Unidos.

12. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Introdução
A neuroanatomia é matéria complexa e ensinada de
forma deficiente na graduação. A falta de laboratórios
de anatomia, a dificuldade de se obter espécimes, bem
como o desinteresse sobre o tema perpetuam essa deficiência até a residência de neurocirurgia. Isso é grave,
pois o conhecimento profundo da disposição espacial
das estruturas do sistema nervoso constitui a base da
neurocirurgia.
A percepção visual e a construção da memória humana são estereoscópicas. Assim, a percepção primária
das estruturas anatômicas deveria ser estereoscópica. A
informática permite transformar dissecações de cadáveres em realidade virtual (RV) estereoscópica que constituem ferramentas úteis complementares de ensino.
O objetivo deste trabalho é descrever métodos de RV e
estereoscopia, baseados em registros anatômicos como
potenciais ferramentas de ensino da neuroanatomia e
neurocirurgia.
Materiais e métodos
Preparo, manipulação, cuidados e
dissecação das peças
Dez segmentos cefálicos cadavéricos foram preparados para dissecação, sendo esta realizada no laboratório
de microneuroanatomia do Barrow Neurological Institute®” (BNI®), em Phoenix, AZ, EUA, e no Laboratório
de Anatomia Neurocirúrgica da Faculdade de Medicina
da UFMG, Belo Horizonte, MG. Os espécimes “frescos”
(até 48 horas post-mortem) tiveram as artérias carótidas
internas ou comuns, as artérias vertebrais e as veias
jugulares internas identificadas e dissecadas na base do
pescoço. Tubos plásticos flexíveis foram introduzidos no
interior dos vasos e fixados por meio de fio de sutura.
Os vasos foram irrigados com solução desodorante e
desinfetante (HEXAPhENE MA-37, Party-Boy, S Calton Road, EastLyme, CT, EUA). A seguir, efetuou-se
irrigação copiosa com água corrente para remoção de
coágulos vasculares. Após esse passo, silicone colorido
em vermelho foi injetado na árvore arterial e silicone
azul, no sistema venoso. Os espécimes foram deixados
submersos em solução embalsamante por dois meses.
Fotogramas estereoscópicos analógicos e
digitais
Fotogramas estereoscópicos consistem em par de
imagens do mesmo objeto com ângulos de vista dife212
rentes. No início, utilizou-se câmera analógica Nikon
F2M (Nikon, Japão), com filme Velvia® 35 milímetros
e ISO/ASA 100 (Fujifilm, Japan), colocada em tripé
de precisão (Manfrotto® Tripod, by Bogen, Itália), de
modo a assegurar perfeito posicionamento horizontal
ou vertical da câmera. Utilizou-se objetiva Nikon 105
milímetros 1:2.8 D (Nikon, Japão). Posteriormente,
câmeras digitais Canon D30 (Canon D30 EOS, Canon
Inc., Japão) e Canon D60 (Canon D60 EOS, Canon Inc.,
Japão) com lente Canon 18-55 milímetros EF-S e Canon Ultrasonic EF (100 mílímetros f/2.8 Macro USM)
foram utilizadas. Os fotogramas de imagens múltiplas
destinadas à montagem iconográfica do programa RV
foram sempre adquiridos a partir das câmeras digitais
(duas) acopladas ao microscópio robótico MKM. As
câmeras foram cuidadosamente alinhadas para obtenção de estereogramas.
Vídeo digital estereoscópico
Utilizou-se vídeo digital estereoscópico para demonstrar acessos operatórios e as relações tridimensionais das estruturas envolvidas. Uma câmera filmadora,
semelhante às câmeras filmadoras convencionais, foi
acoplada entre a objetiva e a extrativa do microscópio
(câmera 3D Carl Zeiss, Inc, Alemanha; microscópio
OPMICS™, Carl Zeiss, Alemanha). Óculos especiais
(MedLive®, Carl Zeiss, Alemanha) foram utilizados para
verificar o prosseguimento das dissecações.
Modelos estereoscópicos e programa de
realidade virtual
Todo material registrado em foto ou vídeo foi
transferido ao Setor de Publicações do BNI®, onde especialistas em computação gráfica produziram modelos
anatômicos, assim como os manipularam e criaram
efeitos especiais como interação com o conteúdo anatômico. Os modelos estereoscópicos foram criados por
programa de computador denominado Maya® (Maya
6.0 Unlimited; Alias System, Tokyo, Japão). Ele permitiu
que se criasse qualquer tipo de objeto a partir de formas
elementares simples. O Maya® utiliza os três planos
ortogonais de modo a se criar modelos tridimensionais,
estereoscópicos ou não. Pode-se, ainda, criar camadas
superpostas de imagens, de modo a fornecer percepção de transparência ou semitransparência, muito útil
quando do estudo de estruturas ósseas, como o osso
temporal, particularmente o osso petroso que abriga
estruturas importantes. É possível inserir fotogramas,
sequências de exames de RM ou de TC, vídeos, sons,
entre outros, o que permite realizar e criar gama infinita
de situações e simulações por meio de tecnologia digital.
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.

13. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Além disso, o programa permite criar animações com
sequências em que o modelo segue padrão de movimentos preestabelecidos.
O programa realidade virtual (RV), tecnicamente
denominado VRML (“Virtual Reality Modeling Language”), é um tipo de formato criado para confeccionar e
manipular objetos tridimensionais. Sua interface com
o programa Director® possibilitou a “fusão” de imagens
de dissecações e aplicação de comandos de mudanças
de ângulos de vista via QuickTime®. Animações obtidas
no Maya® podem ser trabalhadas no Director®. O Director® determina o fator tempo a qualquer sequência
de eventos que seguem determinada linha temporal.
A “fusão” de diversas imagens forma uma “camada”
ou “continuum” convexo de imagens. O tamanho da
camada é variável e as imagens que as compõem seguem
relação de vizinhança com imagens adjacentes seguindo os princípios das fotos estereoscópicas (Figura 1).
Essa camada convexa, também conhecida como grid
(composta de fileiras e colunas), foi planificada pelo
programador de computador.
Foi possível desenvolver modelos nos quais, por
meio de comandos específicos, os diferentes planos
anatômicos puderam ser vistos através de graus variados
de transparência, ou a partir de camadas superficiais se
obteve acesso a camadas mais profundas, por meio dos
diferentes “grids” superpostos. O programa RV foi inserido no Adobe Director® (Adobe Director MS, 2004)
que possui esse nome devido ao fato de possibilitar, a
quem o manuseia, sensação de poder “dirigir” ou “manipular” a sequência de ações desejada.
O Adobe Director®, o Maya® e o Adobe AfterEffects® possibilitam que objetos 3D sejam introduzidos,
manipulados e mostrados de diferentes maneiras. A
combinação dos programas QuickTime® e RV criou
a interface QTVR (“Adobe QuickTime Virtual Reality®”) onde se pode inserir conteúdo multimídia, de
modo a se criar ambiente digital virtual que possibilita
interação entre diversos tipos de mídia. Utilizou-se o
Apple QuickTime® para “ativar” os comandos predeterminados pelo Maya®, Director® e AfterEffects®.
As animações estereoscópicas foram produzidas por
meio do programa Adobe AfterEffects®. O conteúdo
digital entrelaçado é o método de eleição para produzir conteúdo estereoscópico, pois preserva cores, mas
anáglifos vermelhos e cianos ou amarelo-âmbar e azuis
também foram empregados devido à possibilidade
de impressão de figuras em papel. Imagens entrelaçadas não podem ser impressas. Utilizaram-se dois
computadores de mesa para confecção de modelos,
animações e RV.
Resultados
A técnica de embalsamento se mostrou eficaz.
Foram preparados encéfalos rígidos, propícios a secções anatômicas e tecidos extracranianos maleáveis,
passíveis de retração. Quando se requereu retração
encefálica, ela ocorreu de modo lento e gradual (Figura 2A e B).
Fotos estereoscópicas analógicas e digitais
Figura 1 – “Grids” ou camadas de imagens de número variável de
fotogramas relacionadas entre si e que permitem visibilização do
objeto sob vários ângulos de vista. Acima camada de 9 imagens.
Abaixo camada de 35 imagens.
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.
Foram obtidos aproximadamente sete mil pares estereoscópicos. Observou-se nítida curva de aprendizado
em relação às técnicas de fotografia. Os estereogramas
constituíram a base do banco de dados para confecção
de animações, simulações, assim como para a composição de modelos de realidade virtual (RV). Mesmo estereogramas simples de crânio proporcionaram imagens
“atrativas” (Figura 3A e B).
213

14. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
A
B
Raramente se utilizou microscópio para obter
imagens analógicas, pois utilizou-se teleconversor. No
entanto, o microscópio foi utilizado de modo frequente
para fotos digitais. Duas câmeras foram acopladas ao
microscópio, precisamente niveladas em relação ao
eixo horizontal. As séries de fotos que compuseram as
“camadas de fotos” (ou “grids”) para o projeto RV foram
sempre obtidas a partir de duas câmeras acopladas ao
microscópio robótico MKM.
Foram obtidas imagens estereoscópicas utilizando
anáglifos vermelhos e cianos, âmbar-amarelado e azuis,
e imagens entrelaçadas. Os estereogramas entrelaçados
forneceram as melhores imagens, pois não subtraem cor.
No entanto, não é possível imprimir estereogramas entrelaçados. Já anáglifos podem ser facilmente impressos.
Há, no entanto, distorção de cores quando se imprimem
anáglifos. O monitor do computador utiliza o sistema
RGB (vermelho, verde, azul). Já as impressoras utilizam
sistema CMYK (ciano, magenta, amarelo, preto). Esses
padrões são universais.
Vídeo estereoscópico
Figura 2 (A e B) – Esposição das estruturas anatômicas no ângulo
ponto-cerebelar. Devido à rigidez dos encéfalos, a retração
tecidual se deu de modo lento e gradual.
A
Inúmeros vídeos estereoscópicos de dissecações
cadavéricas foram adquiridos. De modo simultâneo,
vídeos estereoscópicos foram obtidos no centro operatório (Figura 4).
Animações estereoscópicas e não
estereoscópicas
Grande número de animações foi criado. Algumas
animações, mais longas, não foram geradas com estereoscopia, o que aumentaria em demasia o volume do
conteúdo digital. Outras, essencialmente autoexplicativas, também foram concebidas em duas dimensões.
Todas as demais, principalmente as que demonstraram
acidentes anatômicos e técnica operatória, foram concebidas com técnica estereoscópica (Figura 5).
B
Realidade virtual estereoscópica interativa
Figura 3 – Estereogramas anáglifos vermelhos-ciano. (A) Vista
superolateral esquerda da base do crânio com câmera analógica.
(B) Vista de dissecção da fossa média, infratemporal e espaço
para-faríngeo anterior esquerdo com câmera digital.
214
Obtiveram-se ótimos exemplos do programa RV,
criados de modo a permitir interação com o expectador, configurando, assim, a RV interativa, ou QTVR
(“QuickTime Virtual Reality”). Obtiveram-se registros
de várias áreas do cérebro e base do crânio. Utilizou-se
camada, na maioria das vezes, contendo 16 imagens
para vista microscópica e camada de extensão variada
para vista macroscópica. Estereoscopia foi aplicada a
todos os QTVR. Por meio de comandos específicos,
o expectador pôde interagir com a anatomia exposta
de modo a mimetizar o movimento do microscópio
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.

15. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Figura 4 – Fotogramas estereoscópicos anáglifos vermelhos-ciano obtidos a partir de vídeo
estereoscópico com demonstração do acesso translabiríntico ao ângulo ponto-cerebelar.
Figura 5 – Sequência de fotos estereoscópicas anáglifas vermelhas-ciano obtidas a partir de
animação digital que demonstra os diferentes passos de uma das técnicas de fixação C1-C2.
operatório. Todos os ângulos de interesse de uma
determinada exposição operatória puderam ser vistos
(Figuras 6 e 7). Obtiveram-se sempre vista panorâmica
e microscópica da mesma região. Modelo semitransparente estereoscópico interativo contendo as estruturas
neurovasculares das três superfícies do osso temporal
foi criado, mas é exemplificado por meio de imagens
planas. Por motivo desconhecido, sua impressão em
papel não fez gerar imagem estereoscópica.
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.
Às imagens virtuais estereoscópicas, associaram-se
vídeos estereoscópicos, animações estereoscópicas e
estereogramas, de modo que os diferentes métodos de
estereoscopia forneceram rico material de ensino de
anatomia e técnica neurocirúrgica. Utilizou-se ainda
conteúdo multimídia (ilustrações esquemáticas, narrações e textos sobre os temas), de maneira que o usuário
pudesse escolher o modo e a sequência do método de
aprendizado a ele oferecido.
215

16. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Figura 6 – Quatro fotos estereoscópicas anáglifas vermelho-ciano de sequência QTVR mostrando as
diferentes estruturas do ângulo ponto-cerebelar sob diferentes ângulos de vista. A sequência de 16 imagens
pode ser “manipulada” utilizando “comandos” específicos.
Figura 7 – Estruturas do osso temporal. Sequência de fotogramas que mostra o osso temporal e seu interior. Este modelo permite que o osso se
torne semitransparente ou transparente e que as várias estruturas sejam vistas sob diferentes ângulos. O expectador interage com o modelo e
estuda, de várias maneiras, as relações anatômicas tridimensionais. Este modelo com vista estereoscópica também foi criado.
216
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.

17. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Discussão
Início e evolução do conhecimento
da neuroanatomia e utilização da
estereoscopia
A evolução do conhecimento se deveu à melhor
representação visual do que se observava. Vários trabalhos verificados na literatura utilizaram a estereoscopia
com múltiplos propósitos: de ensino1-8; treinamento9-15;
planejamento operatório16-21; tratamento22-27 e documentação.28-30
Considerou-se, neste trabalho, a estereoscopia
como componente essencial dos ambientes de realidade
virtual (RV). Vesalius, há cinco séculos, observou, dissecou, compreendeu e realizou registros pictóricos da
anatomia. Esse método não é utilizado hoje na maioria
das faculdades de medicina, e a anatomia macroscópica por ele descrita é desconhecida da maior parte dos
estudantes.31,32
Neste trabalho, procurou-se ilustar a anatomia
por meio de estereogramas de dissecações detalhadas.
Aproximadamente sete mil pares estereoscópicos foram
obtidos, o que serviu de base para a compreensão tridimensional das estruturas anatômicas e posteriormente
para utilização em programas de computador. Cinco
estudos se basearam em dissecações cadavéricas para
criar modelos anatômicos. Três deles relataram modelos interativos estereoscópicos baseados em registro
anatômico estereoscópico.1,2,5 Outro estudo registrou,
por meio de estereogramas, áreas anatômicas expostas
durante operação.3 O quinto estudo, realizado na Universidade da Flórida33, baseou-se em dissecações precisas para gerar modelo tridimensional interativo não
estereoscópico. O pilar do presente estudo é o trabalho
publicado por Henn et al.1 Diferiu dos demais por aplicar estereoscopia a grande quantidade de fotogramas,
animações, modelos interativos, vídeos de dissecações e
de operações, e em programas de RV. Modelos estereoscópicos com camadas semitransparentes se mostraram
úteis em auxiliar compreensão visual de estruturas
complexas como o tronco encefálico e o osso petroso.
Não encontramos, na literatura, confecção de tal tipo
de modelo e acreditamos termos sido os primeiros a
desenvolvê-los e apresentá-los.
Ensino atual da neuroanatomia
Leciona-se neuroanatomia em curto período de
tempo. A dissecação foi praticamente abandonada. Esse
processo se deve a: progressiva escassez de espécimes
anatômicos; tempo reduzido para se dedicar a assunto
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.
assaz complexo; depreciação da anatomia como matéria
fundamental em medicina; desenvolvimento de outras
áreas da medicina; falsa percepção da não necessidade
de conhecimento anatômico devido ao desenvolvimento
de técnicas sofisticadas de obtenção de imagens; progressiva falta de instrutores qualificados.31 Entre esses,
considera-se grave e irreversível escassez de espécimes
e de tempo para se dedicar ao estudo da anatomia.
Início da residência médica em
neurocirurgia e seu ensino atual
O conhecimento insuficiente da neuroanatomia
perdura até a residência médica de neurocirurgia. Importante método de aprendizado envolve livros-texto da
matéria. Apesar de importantes fontes de informação e
referência, livros não se constituem em ferramentas de
aquisição de habilidade operatória ou de extrapolação
mental tridimensional. O laboratório de microneuroanatomia cirúrgica é o local mais apropriado para treinamento e aprendizado, porém há poucos laboratórios
bem equipados disponíveis no mundo.
Realidade virtual: início e emprego em
neuroanatomia e neurocirurgia
O termo realidade virtual (RV) foi introduzido na
década de 1960, com intuito de criar simulação de situações perigosas sem risco para o indivíduo ou para os
que o circundam. A indústria bélica foi a primeira a utilizar simuladores de voo e, em seguida, simuladores de
aviação comercial foram introduzidos.34 A telemedicina
surgiu devido à necessidade de operação de soldados
em campos de batalha a partir de local seguro, assim
como resolução de problemas de saúde de astronautas
situados na órbita do planeta.35
A RV tem despertado crescente interesse em medicina principalmente nas diversas áreas da cirurgia. Na medicina atual, em que a tolerância a erro é cada vez mais
baixa, treinamento de situações de risco em ambientes
virtuais ou de simulação é necessidade premente. A
necessidade de complementação do método halstediano é clara e a RV pode fornecer valiosa contribuição.36
Um estudo relatou que, antes do advento da restrição
de horas de trabalho na residência médica, o residente de neurocirurgia inglês dedicava 30 mil horas ao
aprendizado e hoje dedica 15 mil horas. Astronauta da
National Aeronautics and Space Administration (NASA)
dedica 10 mil horas a treinamento específico e piloto
comercial dedica 5 mil horas para que possa conduzir
avião.37 Em 2003, Kelly38 fez críticas incisivas em relação
à precária situação da RV em neurocirurgia. Embora o
neurocirurgião manipule a matéria mais elaborada do
217

18. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
universo – o cérebro humano –, pouca contribuição se
observou para criação de ambientes virtuais de treinamento, ao passo que milhões de dólares são gastos em
simulação aeronáutica, bélica e aeroespacial, pois nesses
casos acidentes causam “catástrofes”. Em operações,
ocasionam morte ou “apenas sequela”.38
A RV despertou real interesse em medicina nas duas
últimas décadas. O número de publicações aumentou
exponencialmente após o regime de restrição de horas nos programas de residência médica nos Estados
Unidos e na Europa, mas pode-se inferir que o desenvolvimento exponencial da informática também pode
explicar, em parte, essa observação.
O conceito de RV em neurocirurgia é impreciso.
Análise da literatura mostrou que se enquadram nesse
conceito modelos tridimensionais estereoscópicos ou
não, manipuláveis ou não. Vários graus de imersão e
interação sensorial com retorno háptico, auditivo e vestibular foram propostos. Em toda a revisão da literatura,
encontrou-se apenas um estudo que tenta definir a RV
em neurocirurgia, porém há nítida sobreposição com
componentes de inteligência artificial.34
Esses autores, do grupo da Universidade do Sul da
Califórnia, consideraram toda gama possível de interação sensorial com o ambiente criado por computador
como indispensável para se caracterizar RV.34 Assim,
a proposição de utilização de aparelhos complexos foi
descrita.9 De acordo com a classificação dos autores, a
grande maioria dos estudos, incluindo o que aqui se
apresenta, enquadraria-se no conceito de “RV simplificada”. Esses autores propõem utilização de modelos
complexos, caros e, no mais das vezes, de caráter experimental. Enfatizam a necessidade de retorno háptico
preciso, o que, como se mostra no presente, irreal. De
modo paradoxal, os mesmos autores publicam estudo
que corrobora essa opinião.34
Há esboço de RV como método de treinamento
de ventriculostomias.11,12,39,40 A RV também já é citada
como uma ferramenta no processo de planejamento
operatório.13,16-21,24,41-45 A planificação de ato operatório por cirurgião experiente e a compreensão do que
se fará, por parte do aprendiz, utilizando-se métodos
visuais atrativos, principalmente se aliados à estereoscopia, podem fornecer meio preciso e rápido de
aprendizado. A RV se presta a planificar operações
de modo a utilizar melhores ângulos de vista com
menor risco para o paciente. Destaca-se o estudo de
Rosahl et al.46 que propõe uso de modelos tridimensionais estereoscópicos semitransparentes, gerados a
partir de exames de RM do paciente, que demonstra
características anatômicas individuais e as relações de
estruturas normais e a afecção. Pelo fato de as imagens
conterem fiduciais, esse modelo se mostrou mais útil
que as imagens triplanares convencionais do neuro218
navegador. A possibilidade de ensino e extrapolação
tridimensional a partir de exames de imagens de RM
pode ser ferramenta útil ao aprendiz.
A RV interativa como fonte de ensino já é citada
como ferramenta útil. Modelos precisos do encéfalo
e da base do crânio, e especialmente aqueles baseados em imagens de dissecações reais, mostraram-se
úteis.1,2,5,33 A RV forneceu ainda ambientes de simulação.2,9,39,47-53
O presente estudo teve como objetivo criar método
de RV com intuito didático. Não se utilizou retorno
háptico, pois acredita-se que essa modalidade de interação sensorial ainda esteja longe de ser alcançada.
Possibilitou-se, no entanto, oportunidade de interação
com o conteúdo digital gerado. Os movimentos do
microscópio operatório puderam ser mimetizados
quando o aluno interagiu com camadas de imagens que
proporcionaram vista estereoscópica panorâmica de
várias regiões anatômicas. Foram utilizados programas
de computador comercializados e de fácil aquisição
(Maya®, Adobe Director®, Adobe AfterEffects®, QuickTime Virtual Reality®), em contraste com outros autores
que descreveram “softwares” personalizados e complexos. Assinala-se, no entanto, a necessidade de “experts”
em computação gráfica para manuseio dos programas.54
Todo o material aqui criado pode ser enviado a qualquer
outro computador munido de programas básicos de
reprodução gráfica digital. Quanto a RV com retorno
háptico, espera-se que possa se constituir em ferramenta
útil para auxiliar o treinamento da neurocirurgia em
algum tempo futuro.
Perspectivas futuras
Estudo que defina de modo preciso a RV e seus
componentes é necessário para que possa haver homogeneidade de nomenclatura e comparação de resultados.
Espera-se que, em futuro próximo, sua validação como
método complementar de ensino da neuroanatomia e
neurocirurgia e de planificação em neurocirurgia seja
alcançado. A validação como método de treinamento
deverá ocorrer em futuro mais distante.
Conclusão
As técnicas de realidade virtual e estereoscopia baseadas em imagens de dissecações de peças anatômicas
podem ser ferramentas complementares úteis no ensino
da neuroanatomia e neurocirurgia.
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.

19. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013
Agradecimento
Os autores agradecem a Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) pelo
apoio financeiro dado a esta pesquisa.
Conflito de interesses
Os autores declaram inexistência de conflito de
interesses na realização deste trabalho.
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Endereço para correspondência:
Sebastião Nathaniel Silva Gusmão
Rua Padre Rolim, 921-21
Bairro Santa Efigênia
30130-090 – Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: sebastiaogusmao@gmail.com
RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia
Ferreira MAT et al.

21. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013
Postoperative structural
complications after microscopic
transsphenoidal surgery of GH
secreting pituitary adenomas
Marcelo Lemos Vieira da Cunha¹, Ana Luiza Brunelli Pletz², Luis
Alencar Biurrum Borba³, Cesar Luiz Boguszewski4
Departamento de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brazil.
ABSTRACT
Objective: Analyzing the rate of structural complications after transsphenoidal surgery for removal of
growth hormone (GH) secreting pituitary adenomas. Methods: Retrospective study of 58 patients who
underwent microscopic transsphenoidal neurosurgery for GH secreting pituitary adenomas exeresis
in Curitiba, Parana state, Brazil, between 1998 and 2011 by the same neurosurgeon. The Criteria
for diagnosis of complications were clinical. Results: Five (8,6%) of the 58 patients who underwent
transsphenoidal surgery developed postoperative anatomical complications, which was due to sixth
cranial nerve palsy (3,4%), surgical wound infection (1,7%) and CSF fistula (3,4%). Conclusion: The
rate of postoperative complications observed in the present study is likely the literature review. There
is a drop in the rate of complications with increasing experience of the neurosurgeon.
KEYWORDS
Acromegaly, growth hormone, growth hormone-secreting pituitary adenoma, postoperative
complications, microsurgery.
RESUMO
Complicações estruturais pós-operatórias após microcirurgia transesfenoidal de adenomas
pituitários produtores de GH
Objetivo: Analisar a taxa de complicações anatômicas após cirurgia transesfenoidal para remoção de
adenoma hipofisário produtor de hormônio do crescimento (GH). Métodos: Estudo retrospectivo de 58
pacientes operados por microcirurgia transesfenoidal para exérese de adenomas pituitários produtores
de GH em Curitiba, Paraná, Brasil, entre 1998 e 2011, realizados pelo mesmo neurocirurgião. Diagnóstico
das complicações foi clínico. Resultados: Dos 58 pacientes submetidos à cirurgia transesfenoidal, 5
(8,6%) desenvolveram complicações anatômicas, 3,4% foram em decorrência de paresia temporária do
sexto nervo craniano, 1,7%, de infecção da ferida operatória, e 3,4%, de fístula liquórica. Conclusão:
A taxa de complicações pós-operatórias observada no presente estudo está semelhante à da revisão
literária. Há uma queda no índice de complicações conforme aumenta a experiência do neurocirurgião.
PALAVRAS-CHAVE
Acromegalia, hormônio do crescimento, adenoma hipofisário secretor de hormônio do crescimento,
complicações pós-operatórias, microcirurgia.
1
2
3
4
Neurosurgeon of Hospital Regional do Oeste, member of the Brazilian Society of Neurosurgery Chapecó, SC, Brazil.
Medical student of Federal University of Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brazil.
Surgery PhD, Head of Neurosurgery Departament of Evangelic University Hospital from Curitiba, PR, Brazil.
Endocrinology PhD and Head of Endocrinology and Metabolism, Hospital de Clínicas, UFPR, Curitiba, PR, Brazil.

22. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013
Introduction
Acromegaly is a rare disorder caused by overpro­
duction of growth hormone, most commonly due to
pituitary adenomas, with an estimated prevalence of
40 to 125 per million, and incidence of 3 to 4 new cases
per million.1 Clinical manifestations include somatic
enlargement, jaw overgrowth, sleep apnea syndrome,
cardiomyopathy, visual field loss, osteoarthropathy,
diabetes mellitus, menstrual irregularities and sexual
dysfunction. The insidious onset of acromegaly
frequently leads to a delay in diagnosis, and patients
with this disorder have an increased mortality risk.
Therapy goals are: to control biochemical indices
of disease and tumor size; to prevent local mass effects;
to reduce signs and symptoms; and to prevent medical
comorbidities and early mortality. Neurosurgery
is considered the first-line option for treatment of
acromegaly. It is recommended as primary therapy
for all patients with microadenomas, and for patients
with macroadenomas and mass effects, or with a high
predicted chance for cure.1 Approximately 40-60% of
macroadenomas are unlikely to be controlled with
surgery alone.2 Medical therapy and radiotherapy
also have a role, usually as adjuvant treatment.
Contraindications to surgery include general debility,
advanced age, patient refusal, and severe cardiomyopathy
or respiratory disease.2,3
Transsphenoidal neurosurgery remains the primary
therapy for most patients. It is a safe and effective
procedure. The rate of postoperative complications is low
and inversely proportional to the surgeon’s experience.1-5
Complications include pituitar y dysfunction,
meningitis, cerebrospinal fluid fistulas, carotid artery
injury, neurological and nasal complications.
The aim of this article is to analyze the incidence of
postoperative structural complications after microscopic transsphenoidal neurosurgery and to compare the
rates observed in our series with those recently reported
in the literature.
Methods
The present study concerned patients with GH
secreting pituitary adenomas. All patients underwent
microscopic transsphenoidal neurosurgery between
July 1998 and June 2011, by the senior neurosurgeon
Luis Alencar Biurrum Borba. The series consisted of 58
patients (23 female and 35 male), whose age ranged from
10 to 70 years, with a mean age of 42,5 ± 12,4 years (Figure
1). Four patients (6,9%) were diagnosed with pituitary
microadenoma, while 54 (93,1%), with macroadenoma.
The criteria for diagnosing acromegaly were:
elevated serum concentration of insulin-like growth
factor- 1 (IGF-1) according to age and sex, basal serum
growth hormone (GH) levels > 2,5 ng/ml and/or GH
value > 1 ng/ml after oral glucose tolerance test (OGTT),
and magnetic resonance imaging (MRI) scan of the
pituitary gland. Tumors measuring 10 mm or less in
diameter were considered to be microadenomas, and
those which exceeded 10 mm, macroadenomas. Most
frequent postoperative complications were recorded.
Structural complications included cranial nerve
impairment, cerebrospinal fluid (CSF) fistula, sinonasal
complications (epistaxis, sinusitis) and surgical wound
infection. Criteria for diagnosis were clinical: divergent
squint for sixth cranial nerve palsy, rhinorrhea for CSF
fistula and drainage of purulent nasal secretion.
70 a 79
60 a 69
Age
50 a 59
Female
40 a 49
Male
30 a 39
20 a 29
10 a 19
0 2 4 6 8 10 12
Number of patients
Figure 1 – Age of 58 patients diagnosed with GH secreting pituitary adenomas.
222
Complications transsphenoidal microneurosurgery
Cunha MLV et al.

23. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013
Results
Among the 58 patients with GH secreting adenomas
(23 female and 35 male), a lower rate of microadenoma
was recorded (4/58, 6,9%). No complications were
observed in this group. Fifty-four (93,1%) patients
were diagnosed with macroadenoma, of which 5 (8,6%)
presented postoperative complications. We registered a
29,3% (17/58) rate of invasion of the cavernous sinus.
Ten patients (17,2%) presented bone invasion at MRI
examination and four patients (4/58; 6,89%) presented
with both invasion (cavernous sinus and bone invasion).
The incidence of GH secreting adenoma was 1,5
times greater in male patients in our series. Age of
patients diagnosed with pituitary adenomas ranged
from 10 to 70 years, with a mean age of 43 ± 12 years:
44 ± 19 years for microadenomas, and 42 ± 12 years
for macroadenomas (Figure 1). The age of patients
who presented complications ranged from 18 to 62
years, with a mean age of 41 ± 14 years. The 17 patients
with macroadenomas which caused cavernous sinus
invasion had a mean age of 45 ± 11 years; the 10 cases
that macroadenoma caused bone invasion, obtained a
mean age of 43 ± 10 years. The four cases which had
both bone and cavernous sinus invasion, reached a mean
age of 36 ± 12 years.
Unilateral transient sixth cranial nerve paresis
occurred in two (3,4%) macroadenoma patients with
cavernous sinus invasion. One (1,7%) patient developed
surgical wound infection: drainage of purulent nasal
secretion, which was treated with antibiotics and left
no sequel. Two cases (3,4%) of cerebrospinal fluid
fistula were observed in the studied group. In our study,
meningitis, carotid artery lesion, epistaxis and death
were not reported.
Of five patients who had postoperative complications,
four (80%) were recorded in the first five years of
this series, when approximately one third of the
neurosurgeries were performed. In the next eight years,
only one case of temporary paresis of the left sixth nerve
in 2010 was recorded.
Even though transsphenoidal surgery is considered
a safe treatment, complications may occur. It is well
established that the more experienced the surgeon is,
lower the rates of complications are. In our series, all
procedures were performed by the same neurosurgeon,
Luis Alencar Biurrum Borba. Out of the 58 patients
treated with GH secreting pituitary adenoma, 5 (8,6%)
presented postoperative complications. In the first
five years, 20 transsphenoidal microsurgeries were
performed, and 80% of the structural complications
registered in this study happened during this period
(4/5). In the next eight years of our study, 38 surgeries
were performed, and one case of structural complication
was found. This fact corroborates that, in experienced
hands, complication rates are low.
Four studies concerning pituitary adenomas in
general – not only related to GH – were reviewed: Marić
et al.7, Armengot et al.3, Santos et al.2 and Tamasauskas
et al. 8 Except for the last one, in which patients
underwent microsurgery, all studies present results from
endoscopic surgery. Macroadenomas were found in 54%
of patients in Marić et al.7 series, 97% in Armengot et
al.3 and 77% in both Santos et al.2 and Tamasauskas et
al.8 The rates of CSF fistula reported were the following:
0,8% in Marić et al.7; 2,7% in Armengot et al.3; 16,7% in
Santos et al.2; and 1,1% in Tamasauskas et al.8 and Marić
et al.7 also recorded 0,8% of sixth cranial nerve palsy.
The present study concerns GH secreting pituitary
adenomas only, as does Yamada et al.9, Minniti et al.10,
Abosch et al.11 and Gondim et al.12 In all of these series,
patients underwent microsurgery, except for Gondim
et al.,12 in which endoscopic technique was chosen. In
our study, 93% of patients presented macroadenomas,
similar to the results reported by Abosch et al.11 Yamada
et al.9, Minniti et al.10 and Gondim et al.12 registered
lower rates: 80%, 83% and 79%, respectively. Invasion
of the cavernous sinus occurred in 29% of patients in
our series, in comparison to 20% in Yamada et al.9,
Minniti et al.10 and 17% in Abosch et al.11 Even though
the majority of our patients presented macroadenomas,
with a high rate of invasion of surrounding structures,
postoperative complications in our studied group is
likely the literature review (Table 1).
Discussion
Transsphenoidal surgery usually is the first choice
for treatment of pituitary adenomas. According to
Marquez et al.,6 it provides long-term remission in 7080% of patients with microadenomas and 50-61% of
patients with macroadenomas, and overall morbidity
rates remain extremely low in general. Mortality has
been reported in less than 0,5% of patients treated in
high-volume centers.6
Complications transsphenoidal microneurosurgery
Cunha MLV et al.
Table 1 – Comparison among GH secreting
pituitary adenoma series
Borba
Nº cases
Yamada
Minniti
Abosch
Gondim
58
44
92
254
67
93%
80%
83%
93%
79%
Micro
7%
20%
17%
7%
21%
CS inv.
29%
20%
25%
17%
NM
Macro
Macro: macroadenoma; micro: microadenoma; CS inv: cavernous sinus invasion; NM:
not mentioned.
223

24. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013
Based on Marquez et al.,6 CSF leakage is the second
most common complication of transsphenoidal
procedures, the first one being sinonasal complications,
such as sinusitis and epistaxis. According to Romero et
al.,13 postoperative CSF fistula rates after microscopic
or endoscopic transsphenoidal methods range between
0,5 to 15%. In accordance, Yamada et al.9, Minniti et al.10
and 17% in Abosch et al.11, Gondim et al.12 and ours
registered, respectively, the following CSF fistula rates:
2,3%, 4,4%, 2%, 0% and 3,4%. According to Romero
et al.13, and Tamasauskas et al.8, there is an increase of
postoperative CSF fistula in GH-secreting adenomas.
However, such an increase was not observed in our series
nor in any of the reviewed ones. Potential morbidities
associated with CSF fistula after transsphenoidal surgery
includes prolonged hospitalization, reintervention,
bacterial meningitis, abscess, subdural hematoma, and
hypertensive pneumoencephalus.13
Unilateral transient sixth cranial nerve paresis
occurred in 3,4% of patients in our series, all related
to invasion of the cavernous sinus. Similar results were
recorded in Yamada et al.9 study (4,5%), also related to
invading tumors compromising the cavernous sinus.
Meningitis was reported in two studies: Abosch et al.11
(2,0%) and Minniti et al.10 (1,1%). Other complications
reported included seizure (1,5% in Gondim et al.12
study) and epistaxis (6% in Gondim’s). No carotid
artery lesions or deaths were reported by these studies
(Table 2).
Table 2 – Postoperative complications after transsphenoidal
surgery in different GH secreting pituitary adenoma serie in %
Borba
Yamada
Minniti
Abosch
Gondim
6th CNP
3,4
4,5
NM
NM
3,4
2,3
4,4
2
0
Epistaxis
0
NM
NM
NM
6
Seizure
0
NM
NM
NM
0
NM
1,1
2
0
0
0
0
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
0
Death
References
1,5
Mening
The authors declare no conflict of interest.
NM
CSF f
Competing interests
NM: not mentioned; 6 CNP: sixth cranial nerve palsy; CSF f: cerebralspinal fluid fistula:
mening: meningitis.
th
Conclusion
Transsphenoidal surgery is a safe and effective
treatment for acromegaly, although it is not free of
complications. Rates of complications are inversely
proportional to the experience of the neurosurgeon
and directly proportional to the size and invasiveness
of tumor. Hence the need for reference centers for the
treatment of sellar pathology. The rate of postoperative
complications in our series is contained within the
literature.
224
10.
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Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(3):414-7.
Correspondence address
Marcelo Lemos Vieira da Cunha
Rua Rui Barbosa, 93 E, ap. 501
89801-040 – Chapecó, SC, Brazil
E-mail: marcelolvc@yahoo.com.br
Complications transsphenoidal microneurosurgery
Cunha MLV et al.

25. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013
Blood blister-like aneurysms of
the internal carotid artery
Mildred Arteaga Soto1, Eberval Gadelha Figueiredo2,
Maria Luana Carvalho Viegas3, Manoel Jacobsen Teixeira4
ABSTRACT
Blood blister-like aneurysms (BBA) originate at non-branching sites of the internal carotid artery (ICA),
these vascular lesions are rare and constitute approximately 1% of all intracranial aneurysms. They are
small, with extremely fragile walls and a poorly defined broad-based neck. BBA tend to have a precipitous
clinical course, enlarging rapidly, these have been associated with significant morbidity and mortality
including rebleeding, regrowth, and ischemic complications; therefore their diagnosis is essential for
proper management and depends of its high suspicion and careful evaluation of computed tomography
angiogram (CTA) and digital substraction angiography (DSA). Various surgical and endovascular strategies
have been attempted for these lesions, but the definitive treatment is controversial even. This paper
attempts to describe the clinicopathological features as well as elements important for diagnosis and
treatment.
KEYWORDS
Intracranial aneurysm, carotid artery diseases, subarachnoid hemorrhage, therapeutic.
RESUMO
Aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna
Os aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna (BBA, da sigla em inglês) são
lesões vasculares raras e constituem cerca de 1% de todos os aneurismas intracranianos. Eles são
pequenos, com paredes extremamente frágeis e um colo mal definido com base ampla. Os BBA
tendem a ter curso clínico rápido e têm sido associados com morbidade e mortalidade significativas,
incluindo ressangramento e complicações isquêmicas, por isso seu diagnóstico é essencial para o
bom tratamento e depende de elevada suspeição e cuidadosa análise da angiografia por tomografia
computadorizada e por subtração digital. Várias estratégias cirúrgicas e endovasculares têm sido
tentadas para essas lesões, mas o tratamento definitivo é controverso. Este artigo tenta descrever as
características clinicopatológicas, bem como elementos importantes para o diagnóstico e tratamento
dessa entidade patológica.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano, doenças das artérias carótidas, hemorragia subaracnóidea, terapêutica.
1 Resident Honorio Delgado Hospital, National University of San Agustin, Arequipa Peru.
2 Head of Neurovascular Group and Supervisor of Division of Neurosurgery of Hospital das Clínicas, University of São Paulo (USP), São Paulo,
SP, Brazil.
3 Medical student, Federal University of Pará (UFPA), Belém, PA, Brazil.
4 Chairman, Division of Neurosurgery Hospital das Clínicas, USP, São Paulo, SP, Brazil.

26. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013
Introduction
Cerebral aneur ysms causing subarachnoid
hemorrhage (SAH) usually occur at arterial bifurcations
or branching sites. However 0.3% to 1% of all intracranial
aneurysms or 0.9% to 6.5% of aneurysm of the internal
carotida internal (ICA) arise at non-branching sites.1
These aneurysms have been classified into two groups
according to shape and the texture of the walls and neck:
one is “blister type” a small (≤ 6 mm)2 hemispherical
bulge with fragile walls, and the other is a saccular type
aneurysm. Even though that they occur within the same
anatomical regions these two lesion types are distinct.3
These aneurysms called blister-like aneurysms
(BBA) have unique characteristics: (1) high mortality
and morbidity because of a high risk of intraoperative
and postoperative rupture; (2) they have extremely
fragile walls, making ordinary clipping difficult and
hazardous while preserving the parent artery and (3)
morphologically, it is small with a broad base and is thus
difficult to place coils in the cavity.3-5 The clinical features
include right-side dominance, female dominance, high
incidence in younger patients with SAH, although also
BBAs have been described in the pediatric population;6
they are associated hypertension, arteriosclerosis
or dissection of the ICA. 2-4,7,8 The aneurysms are
generally located anteromedially on the ICA, but
several aneurysms arise from other surfaces, such as
the anterior, anterolateral walls, medial, posteromedial,
and lateral walls of the ICA.3,9 In addition, case reports
have described BBA from other arteries of the anterior
circulation including the anterior communicating
artery (AcoA)10,11 and of the vertebral artery or of the
posteroinferior cerebellar artery (PICA) have been
described previously in the literature.12
Etiopathogenesis
This type of aneurysm does not arise at the arterial
divisions and, therefore, an unusual pathogenesis of the
aneurysmal formation has been suspected.13 Formation
of BBA is assumed to be the result of a break in the
equilibrium between hemodynamic stress and the
condition of the internal elastic lamina (IEL) and intima.
Hemodynamic stress is presumed to be the primary
factor causing remodeling, degeneration, and loss of
IEL.14 A report provides a mechanistic explanation for
the development of blisters at a specific area; these data
demonstrate that BBA are formed within the areas of low
shear magnitude and high shear gradient, and suggest
that the low shear-associated endothelial dysfunction
may trigger the progression of cerebral aneurysms,
226
blister formation results from local weakness of the
aneurysm wall and is strongly related to aneurysm
rupture.15 These findings, in conjunction with ulceration
resulting from arteriosclerosis,13 and others factors that
weaken the structure of IEL, such as inflammation,
infection, trauma, congenital factors etc., could be
associated with the etiology of BBA.14
The histological characteristics of blood blister-like
aneurysms include focal wall defects covered with
clot and fibrous tissue.13 The walls of blood blister-like
aneurysms are composed of only normal adventitia,
in an abrupt transformation from the sclerotic ICA
wall. Disection of the ICA has also been associated for
BBA.3,13
Diagnostic
Most cases present with acute SAH and severe
clinical conditions. In terms of the imaging modalities,
recent advances in computed tomography angiogram
(CTA) and digital subtraction angiography (DSA)
enable the identification of tiny intracranial aneurysms.
CTA and DSA angiography are still the gold standards to
evaluate BBA16 and MR imaging might give additional
information for the diagnosis of these lesions.8 BBA
appear upon angiography as an aneurysm at a nonbranching site of the supraclinoid ICA in which a
rupture is suspected according to the distribution of
subarachnoid hemorrhage upon computed tomography
(CT) and/or angiographic findings, small hemispheric
appearance < 6 mm of thin aneurysmal wall without
a neck with no or minimum pathological findings
in the adjacent ICA wall BBAs or signs of dissecting
aneurysm.5
BBAs are characterized by negative angiographic
findings, because of this a meticulous technique and
a high index of suspicion are often both necessary to
make this diagnosis.3,16 The location and small size
of the BBA mean that anteroposterior- and lateralview angiography studies provide less complete
visualization of these lesions; therefore is recommended
performing rotational angiography in cases of suspected
BBA. Special attention is required in oblique-view
angiography studies, to avoid missing these lesions.4
If angiography studies reveal a lesion that might be a
BBA, it is preferable to confirm collateral flow from
the posterior circulation and the contralateral side
via the posterior communicating artery (PCoA) and
ACoA.17 This strategy will allow to determine whether
the lesion can be trapped if it cannot be clipped because
of a possible laceration of the neck. If trapping is
considered, it may be useful to perform preoperatively
Internal carotid artery
Soto MA et al.

27. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013
a balloon occlusion test for collateral flow. In addition,
the external carotid artery should be examined in case
it is necessary to perform bypass surgery. Furthermore,
the location of the aneurysm in relation to the PCoA
and anterior choroidal artery should be determined,
because wrapping the full circumference of the ICA or
applying an encircling clip may difficult if these arteries
are located on either side of the aneurysm.4
If initial finding angiographics are negative for a
bleeding source a repeat DSA within 2 weeks after the
ictus have to be performed,10 because of BBAs also
exhibit rapid change in size and morphology in follow
up angiograms.3,4,17
Is extremely difficult in preoperative DSA to
determine whether these aneurysms are either saccular
or blister-like; thus, angiographic findings did not
always correlate with the intraoperative features.
Therefore, intraoperative findings are required for the
final diagnosis.3,5,7
Treatment
Treatment of BBA remains challenging because of
their small size, broad base morphology, and fragile wall.
The available treatment options for BBAs are surgical
or endovascular treatment.3
Surgical treatment
Surgical decision for BBA should be individual with
alternative plans in case the initial treatment strategy
fails. Over the years, different treatment strategies have
been developed to deal with BBA. Surgical treatment
has the advantage of allowing for direct observation of
the vascular lesion. Direct surgical approaches include
clipping, wrapping, clipping on various wrapping
material, suturing, trapping with or without bypass.3,7
Clipping, wrapping or trapping alone are associated
with inferior outcomes.3
Direct clipping of a BBA is reputed to be hazardous due to the high reported incidence of intra and
postoperative bleeding.3-5,18 Moreover, if clip blades
do not catch the wall of the parent artery, rebleeding
and aneurysm regrowth will occur. To avoid this result, clipping combined with ICA stenosis has been
performed. However, applying a clip that intentionally
narrows the ICA reportedly results in severe ischemic
complications.3,4 Intraoperative rupture has been reported to occur during dissection, while arteries are
manipulated,9 clip closure when ligation is performed
at the thin aneurysm’s neck, and following slipping-off
Internal carotid artery
Soto MA et al.
of the clip.2,3 Such tears have been managed in various
ways including trapping, clipping on wrapping material7
suturing the tear9,19 (8-0 nylon sutures) clipping with
encircling clip.9 Postoperative rebleeding might result of
torsion or slipping-off of the clip, incomplete clipping
or rebleeding from a regrowth due to insufficient inclusion of the adjacent wall of the parent vessel between
the clip blades.
Some authors have suggested that the best treatment
for ruptured BBA is clipping on wrapping material,
making sure that the blades are applied parallel to
the ICA and they catch the arterial wall beyond the
lesion. 3,5,18 Various wrapping material have been
used including gauze, cotton patties, muscle, fascia,
transparent silicone sheet19 and Gore-Tex.3,9 Clipping
the bulge on wrapping material does not necessarily
completely occlude the aneurysm as the border of the
lesions may be difficult to identify through the wrapping
material and therefore, may not prevent rebleeding
and regrowth of BBA.18,20 Cerebral angiography is
mandatory because the clip reinforcement technique
can cause stenosis of the parent artery or a remnant
aneurysm may be present.19
Other groups have proposed trapping the involved
segment and revascularization if necessary as the
most definite treatment method5,20,21 If trapping is
contemplated, either endovascularly or surgically,
careful assessment of the PcoA and its adjacent
perforators must be warranted. Surgical trapping
has been recommended if BBA extend very close to
the origin of the PcoA and adjacent perforators as
this option has the best chance of maintaining their
patency.5 In any case, occlusion of a major vessel during
the acute phase of a SAH is associated with a poorer
prognosis related to the potential occurrence of cerebral
ischemia due to vasospasm.2,5,17 For this reason, some
have recommended upfront combined EC-IC bypass
followed by trapping.20,21
Although several surgical strategies are available to
treat BBA, the safest treatment modality is still a matter
of conjecture.
Endovascular treatment
Various endovascular strategies have been developed,
including coiling with or without assistance of stent
or balloon, endovascular trapping, stent-with-stent
technique or flow diversion stents.
Given the proposed pathogenesis of BBA,
endovascular coiling of the hemispheric tiny bleb
is potentially hazardous, with an elevated risk of
procedural rupture (75%) given the fragility of its
wall.17 Indeed, despite using softer coils, shaping the
microcatheter tip22 appropriately or using stent or
227

28. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013
balloon assisted techniques,23 endovascular coiling has
not provided, in general, satisfactory results.17 Packing
is often incomplete due to BBA’s configuration and
results in most instances in persistent flow and residual
neck.17,24 Because of its inherent technical drawbacks,
coiling does not prevent regrowth or rebleed in most
instances.17 Although coiling does not cure the lesion, it
is believed to offer temporarily some protection allowing
the ICA to heal overtime.25,26
Endovascular trapping has been used for patients
who tolerated the BTO.17 However, as already mentioned,
BTO may be difficult to evaluate in the setting of acute
SAH.2,21,25 The development of severe vasospasm may
compromise collateral circulation resulting in large
infarct, even in cases when spontaneous cross flow was
present on initial angiography.2 Furthermore, trapping,
either by surgical trapping or endovascular occlusion,
may interfere with endovascular access for delayed
vasospasm treatment.
Endovascular techniques using either stents assist
coiling (SAC) or stent with stent (SWS) have been
attempted. Some authors have tried coiling with
SAC technique.11,23 Stent placement across the neck
of the aneurysm both protects the parent vessel from
the herniating coils and potentially permits tighter
packing of the aneurysm. However, when using stent
protection, safe navigation of the microcatheter through
the stent interstices in the lesion may be difficult and is
associated with a high risk of aneurysm rupture either
during catheterization or subsequent coil placement.11
Regrowth and rebleeding is a potential risk, enhanced
by the need for perioperative anticoagution/antiplatelet
therapy required by the stent.12,24,26
The SWS technique attempts to diminish the flow
into the aneurysm and decreases the hemodynamic
stresses placed upon the lesions through flow diversion.24
SWS may double the strut density and thickness of the
stent, thus reinforcing blood flow remodeling and
arterial wall support. These effects may help reconstruct
the fragile neck of the BBA and prevent its regrowth24
and also because of this measure would accelerate
aneurysm thrombosis and healing.27 Advantageously,
it allows for parent artery preservation with reduction
on the risk of subsequent stroke development. This
technique is challenging as the second stent may
become inadvertently entrapped in the cells of the
first, preventing proper deployment of the second
stent and poor apposition to the wall of the vessel.
Very early angiographic follow-up is recommended to
assess for any regrowth and complementary aneurismal
treatment.16
Some have proposed the use of covered stents
(stent-grafts) to treat a focal weakness of the arterial
wall.11 Such devices are however stiff and difficult to
228
navigate to the appropriate location along the ICA bend,
resulting in failure of the aneurysm sealing27 Current
experience with such stents is limited.24 Placement of a
covered stent may not be feasible if normal PcoA and
anterior choroidal artery are arising from the diseased
arterial segment.
It is expected the development of new stent
technology that promotes vascular neointima formation
and generates less platelet activation and aggregation25
Novel Silk flow-diverting (SFD) 28,29 and Pipeline
embolization device (PED),12 have been used in the
treatment of BBA successfully; these devices form a
scaffold upon which endothelial regrowth can occur,
leading to the full coverage of the implant and the
aneurysm neck. However, other reports have indicated
that its use in the context of acute subarachnoid
hemorrhage (SAH) should be cautioned because of
a relatively high rate of rebleeding.30 Flow-diverting
devices represent an important advancement in the
treatment of BBA, so that larger studies and long-terms
results are necessary.28,29
Conclusion
BBA of ICA are rare vascular lesions, preoperative
recognition is essential for proper management,
because of they are associated with a high morbidity
and mortality rate. Unfortunately, there is currently no
solid evidence supporting one treatment strategy over
another, therefore decision of treatment for BBA should
be individual with alternative plans in case the initial
treatment strategy fails to obtain the best outcome for
the patient.
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Correspondence address
Eberval Gadelha Figueiredo
Division of Neurosurgery of
Hospital das Clínicas,
University of São Paulo
Rua Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 255
05403-123 – São Paulo, SP, Brazil
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