Ejemplo de Fichas de Salud Mental

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Ejemplo de Fichas de Salud Mental

  1. 1. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………..………… FECHA: …………….......................EDAD: ……….…… SEXO: M - F DOMICILIO: ………………………………………….……………: …….…………………….MOTIVO DE CONSULTA: ……………………………………………………………………………………………………………......................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….HALLAZAGOS CLÍNICOS: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ………………………………………………………………………………………………………………………………INDICACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….INTERCONSULTAS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..(CONSULTANTE CONTINUADOR)Mediante el presente, Yo: ……………………………………………………………………………………………………………….……… quiendespués de haber asistido a la Consulta de Atención Psicológica realizado el ………………………………..……… en elestablecimiento ……………………………………..…………………………… de la Microred Supe y haber tomado concienciade mi problemática como de su tratamiento,me comprometo a: Adherirme al tratamiento asistiendo a las consultas que requiera mi recuperación psicológica. Analizar y reflexionar sobre los aspectos que mantienen la existencia de mi problemática. Responsabilizarme de mi propia salud mental y física.DISA III LIMA NORTEEXAMINADORFIRMA DEL USUARIO(CONSULTANTE NUEVO)ACTA DE COMPROMISOFICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICACENTRO DE SALUD PUERTO SUPESERVICIO DE PSICOLOGÍA
  2. 2. Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………..Detección del riesgo de presentar Problemas y/o Trastornos de Salud Mental a través de laaplicación de “Fichas de Tamizaje”.1. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR(VIF) N° …………… FECHA: ……………………………DX: …………………………………………………………………………………….2. TRASTORNOS DEPRESIVOS(TD) N° …………… FECHA: ……………………………DX: …………………………………………………………………………………….3. ALCOHOL Y DROGAS(AD) N° …………… FECHA: ……………………........DX: …………………………………………………………………………………….4. POR PSICOSIS(EP) N° …………… FECHA: ……………………………DX: …………………………………………………………………....................Consideración de pautas que ayudan a la persona a tomar decisiones en relación adeterminados Problemas y/o Trastornos de Salud Mental.PROBLEMAS Y/O TRASTORNOS DE SALUD MENTALRECIBIÓ CONSEJERÍA(FECHA)1. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (VIF)2. TRASTORNOS DEPRESIVOS (TD)3. ALCOHOL Y DROGAS (AD)4. POR PSICOSIS (EP)CENTRO DE SALUD PUERTO SUPESERVICIO DE PSICOLOGÍATAMIZAJE DE SALUD MENTAL (U140)CONSEJERIA EN SALUD MENTAL (99404)EXAMINADORFIRMA DEL USUARIOPOSITIVO NEGATIVOPOSITIVO NEGATIVOPOSITIVO NEGATIVOPOSITIVO NEGATIVO
  3. 3. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 01 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 02 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 03 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….FIRMA DEL USUARIO RESPONSABLE DEL SERVICIOTRATAMIENTO PSICOLÓGICOCENTRO DE SALUD PUERTO SUPESERVICIO DE PSICOLOGÍA
  4. 4. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 04 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 05 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 06 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….FIRMA DEL USUARIO RESPONSABLE DEL SERVICIOTRATAMIENTO PSICOLÓGICOCENTRO DE SALUD PUERTO SUPESERVICIO DE PSICOLOGÍA
  5. 5. Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………..VISITA DOMICILIARIA N° 01 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….VISITA DOMICILIARIA N° 02 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….VISITA DOMICILIARIA N° 03 FECHA: …………….................EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….RESPONSABLE DEL SERVICIOFIRMA DEL USUARIOVISITA DOMICILIARIA INTEGRAL (99344) CENTRO DE SALUD PUERTO SUPESERVICIO DE PSICOLOGÍA

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