Fichas usadas en la Red Barranca-Lima para ordenar

1. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………..………… FECHA: …………….......................
EDAD: ……….…… SEXO: M - F DOMICILIO: ………………………………………….……………: …….…………………….
MOTIVO DE CONSULTA: ……………………………………………………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HALLAZAGOS CLÍNICOS: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ………………………………………………………………………………………………………………………………
INDICACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INTERCONSULTAS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(CONSULTANTE CONTINUADOR)
Mediante el presente, Yo: ……………………………………………………………………………………………………………….……… quien
después de haber asistido a la Consulta de Atención Psicológica realizado el ………………………………..……… en el
establecimiento ……………………………………..…………………………… de la Microred Supe y haber tomado conciencia
de mi problemática como de su tratamiento,me comprometo a:
 Adherirme al tratamiento asistiendo a las consultas que requiera mi recuperación psicológica.
 Analizar y reflexionar sobre los aspectos que mantienen la existencia de mi problemática.
 Responsabilizarme de mi propia salud mental y física.
DISA III LIMA NORTE
EXAMINADORFIRMA DEL USUARIO
(CONSULTANTE NUEVO)
ACTA DE COMPROMISO
FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA
CENTRO DE SALUD PUERTO SUPE
SERVICIO DE PSICOLOGÍA

2. Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………..
Detección del riesgo de presentar Problemas y/o Trastornos de Salud Mental a través de la
aplicación de “Fichas de Tamizaje”.
1. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR(VIF) N° …………… FECHA: ……………………………
DX: …………………………………………………………………………………….
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS(TD) N° …………… FECHA: ……………………………
DX: …………………………………………………………………………………….
3. ALCOHOL Y DROGAS(AD) N° …………… FECHA: ……………………........
DX: …………………………………………………………………………………….
4. POR PSICOSIS(EP) N° …………… FECHA: ……………………………
DX: …………………………………………………………………....................
Consideración de pautas que ayudan a la persona a tomar decisiones en relación a
determinados Problemas y/o Trastornos de Salud Mental.
PROBLEMAS Y/O TRASTORNOS DE SALUD MENTAL
RECIBIÓ CONSEJERÍA
(FECHA)
1. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (VIF)
2. TRASTORNOS DEPRESIVOS (TD)
3. ALCOHOL Y DROGAS (AD)
4. POR PSICOSIS (EP)
CENTRO DE SALUD PUERTO SUPE
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL (U140)
CONSEJERIA EN SALUD MENTAL (99404)
EXAMINADORFIRMA DEL USUARIO
POSITIVO NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO
POSITIVO NEGATIVO

3. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………….
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 01 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
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RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 02 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 03 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
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FIRMA DEL USUARIO RESPONSABLE DEL SERVICIO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
CENTRO DE SALUD PUERTO SUPE
SERVICIO DE PSICOLOGÍA

4. NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………….
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 04 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 05 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
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PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N° 06 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
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FIRMA DEL USUARIO RESPONSABLE DEL SERVICIO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
CENTRO DE SALUD PUERTO SUPE
SERVICIO DE PSICOLOGÍA

5. Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………..
VISITA DOMICILIARIA N° 01 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
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VISITA DOMICILIARIA N° 02 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
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VISITA DOMICILIARIA N° 03 FECHA: …………….................
EVOLUCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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PROCEDIMIENTOS: …………………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
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RESPONSABLE DEL SERVICIOFIRMA DEL USUARIO
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL (99344) CENTRO DE SALUD PUERTO SUPE
SERVICIO DE PSICOLOGÍA