1. SOLICITUDE DE MEDIACIÓN
1. Elixa a opción que mais lle conveña:
A) Imprima esta SOLICITUDE, complétela, e remitala por fax a la línea AMEGA:
FAX:
B) Envie esta SOLICITUDE unha vez cubertos todolos campos ó Coordinador do Servicio de
Mediación Escolar de AMEGA ó e-mail: amega.mediacion@gmail.com
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DA DEMANDA
CENTRO
DATA DE SOLICITUDE: / / DATA INCIDENTE: / /
CENTRO EDUCATIVO:
PROVINCIA: LOCALIDADE:
DIRECCIÓN: TELFN: E-MAIL:
PERSOAS EN CONFLICTO
A) NOME/S DOS DEMANDANTES
NOME/S CARGO NO CENTRO:
B) NOME DA/S PERSOA/S QUE TIVERON O INCIDENTE
NOME/S CARGO NO CENTRO:
DISPUTA
BREVEMENTE explique e relate a clase de disputa (pelexas, agresión verbal, agresión física, acoso
moral, etc.):
BREVEMENTE explique como lle gustaría resolve-la disputa:
NOTA INFORMATIVA
Próximamente un representante de AMEGA porase en contacto con vostede/s e facilitaralle o
nome do mediador responsable e a data da primeira visita e sesión de mediación no centro.
