1. 22 l opciónmédica
SUEIIDISS
Definición de CDA
CDA (Clinical Document Architecture) es un forma-
to para documentos clínicos electrónicos. Ha tenido
una gran aceptación a nivel mundial gracias a que
se basa en XML, formato ampliamente conocido por
los informáticos, y a su vez asegura que se cumpla
con las propiedades requeridas para considerarse un
documento clínico válido.
Estas propiedades son:
Persistencia - Un documento clínico continúa exis-
tiendo, sin modificaciones, por el tiempo definido.
Responsabilidad - Un documento clínico es admi-
nistrado por una institución encargada de su cuida-
do.
Autenticación - Un documento clínico es informa-
ción que se compila con la intención de ser autenti-
cado legalmente.
Contexto - Un documento clínico define un con-
texto para la información que contiene.
Completitud - La autenticación se aplica al docu-
mento clínico como un todo, no a partes del mismo
sin el contexto completo del documento.
Legibilidad - Un documento clínico es legible por
humanos.
Vale la pena destacar que CDA es solo una repre-
sentación de un documento clínico. Esto implica que
puede existir un documento clínico en papel, y ese
documento ser representado en CDA. Si se envía el
CDA a otra institución, el documento clínico en papel
sigue siendo el original. También puede ocurrir que
el médico directamente genere el documento clínico
electrónico en CDA y ese sea el original. En este caso,
aunque se envíe a otra institución, la institución res-
ponsable del documento debe asegurarse de persis-
tirlo, mantener su integridad, etc.
Interoperabilidad en el FNR
mediante CDA
El FNR (Fondo Nacional de Recursos) ha
transitado un camino pionero en el área
de la interoperabilidad entre sistemas
informáticos de salud. Siendo socio fundador
de la SUEIIDISS (Sociedad Uruguaya de
Estandarización, Intercambio e Integración
de Datos e Información de Servicios de
Salud), ha participado en varias actividades
de investigación, llegando a desarrollar la
recepción de CDA en producción. El uso
combinado de CDA y Firma Digital, permite
el intercambio de información de forma
electrónica, abandonando el uso de papel.
En la actualidad, sin haber avanzado lo que
hubiéramos deseado, el impulso que genera
Salud.uy plantea nuevos desafíos y nuevas
oportunidades.
Ariel Guevara
Especialidad: SUEIIDISS
Encargado de Proyectos en Fondo
Nacional de Recursos
Ingeniero en Computación por
Universidad de la República
Master en Gerencia de Empresas
Tecnológicas por Universidad ORT
Uruguay

2. Por contratación de espacios publicitarios y/o contenidos, dirigirse a opcionmedicina@gmail.com
opciónmédica l 23
En el caso del FNR, los CDA contienen exactamen-
te la misma información que los formularios en pa-
pel, que se completan a mano, y que los formularios
electrónicos, que se completan mediante el sistema
informático del FNR.
Un poco de historia
El camino hacia la interoperabilidad comienza en
el año 2007. En ese momento el Hospital Maciel y
el FNR plantearon a Facultad de Ingeniería de UDE-
LAR realizar en el marco de la asignatura ‘Proyecto
de Ingeniería de Software’, un proyecto para probar
la viabilidad de utilizar CDA. El mismo consistió en
construir un sistema de registro de sesiones de he-
modiálisis realizadas en el H. Maciel, la exportación
de esa información a CDA y el envío de la misma al
FNR.
Con los conocimientos adquiridos y con el recep-
tor de CDA desarrollado por los estudiantes, el FNR
planteó la posibilidad de continuar dicho desarrollo
de forma de poder recibir sesiones de hemodiálisis
por parte de SISDIA (sistema de gestión de centros
de diálisis) que ya enviaba información en formato
de texto separado por comas. Es así que en 2009 SIS-
DIA comenzó a enviar sus primeros CDA, evitando la
doble digitación en los centros que lo utilizan, siendo
el primer uso del formato CDA en un ambiente de
producción en Uruguay.
En ese mismo año comenzaron las conversaciones
para recibir CDA de los IMAE (Institutos de Medicina
Altamente Especializada) que realizan actos médicos
cardíacos. En este caso la Asociación de IMAE decidió
actuar en conjunto y desarrolló un generador de CDA
que puede ser utilizado por cualquier IMAE. En 2010
se recibieron los primeros CDA de PCI (Procedimiento
Cardiológico Intervencionista) desde el INCC (Institu-
to Nacional de Cirugía Cardíaca) y más adelante del
Sanatorio Americano.
Con la creación del CUDIM (Centro Uruguayo de
Imagenología Molecular), y la decisión de que el FNR
financie el estudio PET-CT (Positron Emission Tomo-
graphy – Computed Tomography), se plantearon dos
posibilidades, utilizar el mecanismo más común para
intercambiar información entre ambas instituciones,
que es el uso de formularios en papel, o ya empezar
de manera 100% electrónica. Dadas las ventajas de
evitar tanto el uso de papel, como el cambio poste-
rior a electrónico es que se decidió realizar las comu-
nicaciones utilizando CDA firmado electrónicamente.
Dado que el CUDIM no contaba con un sistema in-
formático, el FNR desarrolló, además del receptor de
CDA, un generador de CDA. Esto último permitió que
el CUDIM pudiera exportar los formularios ingresa-
dos en el sistema del FNR a CDA. También desarrolló
una aplicación para firmar digitalmente dichos CDA
y luego enviarlos al FNR. De esta manera, en 2011
el FNR comenzó a recibir los primeros CDA firmados
digitalmente.
En esos años la SUEIIDISS organizó varias Connec-
tathon, evento de conectividad en el que participa-
ron varias instituciones. Estas instancias permitieron
al FNR aportar su experiencia sobre CDA, aprender
de la experiencia de otras instituciones y sobre todo
encontrarse con problemas que solo se dan al mo-
mento de interoperar en la realidad con otra orga-
nización.
Niveles de Interoperabilidad en CDA
CDA ofrece diferentes niveles de utilización, según
el grado de interoperabilidad que se puede lograr.
Como todo documento clínico, el CDA contiene un
cabezal en donde se indica de qué se está hablando
(contexto). Por ejemplo, de qué paciente se trata, a
qué servicio médico se refiere, dónde se realizó di-
cho servicio, quién lo realizó, etc. Esta información
es imprescindible para cualquier CDA. Lo que va a
determinar el nivel de CDA es el cuerpo del documen-
to. En esta parte se especifica con todos los detalles
la información generada al realizar el servicio médico
referido.
En el nivel 1 el cuerpo del documento no es estruc-
turado, pudiendo ser imágenes (por ejemplo el do-
cumento clínico original escaneado), pdf, o cualquier
otro formato electrónico que la institución maneje.
Este es el nivel de interoperabilidad más básico y es
el que se recomienda utilizar cuando una institución
comienza a utilizar CDA.
En el nivel 2 se estructura el cuerpo del documento
utilizando diferentes secciones del CDA, pero no hay
una estructura dentro de cada sección. Esto permite
a un sistema saber qué contenido tiene el documen-
to, es decir, saber qué partes lo conforman, pero no
se podrían procesar los datos de cada sección.
En el nivel 3 todo el cuerpo del CDA está estructu-
rado. Dentro de las diferentes secciones, cada dato
CDA ofrece
diferentes niveles
de utilización,
según el grado de
interoperabilidad
que se puede lograr

3. 24 l opciónmédica
se representa por una entrada que puede ser una
observación, un acto médico, una administración de
medicamentos, etc. Según el tipo de entrada, el CDA
define la información que se puede incluir de la mis-
ma de forma estándar, por lo que en nivel 3, el siste-
ma que recibe el CDA puede “comprender” todos los
datos que contiene.
El FNR utiliza el nivel 3 en el que cada sección con-
tiene entradas estructuradas. En este caso particular,
cada dato del formulario se representa por una en-
trada y en ella se especifica de qué dato se está ha-
blando, de qué tipo es (texto, numérico, etc.), y cuál
es su valor. De esta manera se logra una correspon-
dencia exacta entre los datos del formulario y las en-
tradas del CDA pudiendo persistir en el mismo lugar
de la base de datos, tanto un formulario completado
vía web, o recibido mediante un CDA.
El nivel 1 de CDA, pese a ser el más básico no es
una opción a descartar, muy por el contrario. Como
ejemplo, el FNR digitaliza todos los trámites que vie-
nen en papel para manejar todo por el sistema. Ac-
tualmente las imágenes generadas son asociadas a
un identificador del trámite del paciente, lo que per-
mite indexarlas de forma de accederlas fácilmente al
visualizar un paciente en particular desde el sistema.
Sin embargo, al momento de digitalizar una carpeta
de un paciente que ya tenía varios trámites en el FNR,
toda la carpeta se digitaliza asociada al paciente. De
esta manera, no se puede diferenciar entre imágenes
de diferentes trámites anteriores a la digitalización.
Una opción para el problema planteado, podría
ser que al momento de digitalizar se cree un CDA
por cada formulario que se está digitalizando, lo que
implicaría completar la información del cabezal del
CDA y como cuerpo se incluirían las imágenes corres-
pondientes. Esto permitiría poder enviar a otra insti-
tución dicho formulario y que pueda saber de quién
es el mismo, a qué servicio médico se refiere, etc. Sin
embargo requeriría mucho más trabajo de digitali-
zación, ya que al digitalizar se deberían clasificar las
hojas y completar la información de cada formulario.
Por lo tanto, al momento de utilizar un estándar,
se debe tener en cuenta las necesidades de infor-
mación, los procesos de gestión de información que
se realizan actualmente y qué cambios se requieren
(cambios que muchas veces afectan a toda la orga-
nización).
Niveles de Interoperabilidad en el FNR
En el FNR, el nivel de interoperabilidad no viene
dado por lo mencionado anteriormente sobre CDA,
si no que se da por el nivel de intercambio que se
logra con cada institución en cuanto a la automati-
zación de dicho proceso.
Se considera que se está en nivel 0 de automatiza-
ción del intercambio cuando las instituciones envían
la información completando formularios en papel
que hacen llegar al FNR, los cuales están firmados
con firma autógrafa. Cuando los formularios llegan
al FNR, son revisados e ingresados al sistema por
funcionarios de Registros Médicos y ante cualquier
error (datos faltantes, datos fuera de rango, etc.) el
formulario es devuelto a la institución para que lo
envíe corregido. De esta manera se logra que la infor-
mación quede registrada en el sistema y que el do-
cumento legal firmado, coincida con la información
del sistema. En este escenario la institución registra
la información para uso interno, y además completa
los formularios en papel que envía al FNR.
Se considera que se está en nivel 1 cuando la insti-
tución ingresa directamente los formularios vía web
en el sistema del FNR. De esta manera se logra que
el usuario reciba en el momento las validaciones que
no se cumplen en la información ingresada y pueda
corregirlos, sin tener que esperar a enviar el formu-
lario en papel y que el FNR se lo devuelva indicando
SUEIIDISS
En el FNR, el nivel
de interoperabilidad
no viene dado por
lo mencionado
anteriormente
sobre CDA, si no
que se da por el
nivel de intercambio
que se logra con
cada institución
en cuanto a la
automatización de
dicho proceso

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opciónmédica l 25
los errores. Sin embargo, el FNR debe contar con un
respaldo legal de que la información que utiliza para
tomar decisiones fue provista por un médico de la
institución que se responsabiliza por la misma. Es por
esto que de todos modos se debe continuar enviando
el papel firmado, y por lo tanto se requiere mante-
ner la instancia de revisión de Registros Médicos, ya
que en muchos casos se constatan diferencias entre
el papel y el formulario que ingresaron. En algunos
casos se devuelve el papel para que sea corregido y
en otros casos se corrige el formulario electrónico. En
este escenario la institución registra la información
para uso interno, completa los formularios en papel
que envía al FNR y además completa los formularios
web.
Se considera nivel 2 al hecho de que la institución
cuente con un sistema de información y que los CDA
enviados sean generados a partir de dicho sistema.
En este caso la institución evita la doble digitación
y por lo tanto los errores de transcripción. La infor-
mación que registre la institución para uso interno,
será la que se extraiga automáticamente y se envíe al
FNR. Se realizan validaciones al recibir los CDA, por
lo que ante alguna inconsistencia en la información
se rechaza explicando el motivo para que pueda ser
corregido. Al no contar con firma digital la institu-
ción debe continuar enviando el formulario en papel,
por lo tanto registra la información para uso interno
y completa los formularios en papel.
El nivel 3 es el caso ideal. La institución mantiene
la información de uso interno en su propio sistema,
automáticamente se extrae la información necesaria
para generar el CDA, que se firma electrónicamen-
te y se envía al FNR. En este caso no hay errores de
transcripción y no es necesario el envío del papel,
por lo que la institución no tiene que preocuparse
de “llenar formularios para el FNR”. Las validaciones
se realizarán al momento de ingresar la información
al sistema, por lo que a la hora de enviar el CDA es
muy poco probable que dé error. Y si tuviera que re-
enviarse se corrige, se genera nuevamente y se envía,
evitando llevar y traer papel entre las instituciones.
Una variante del nivel 1 es que la institución ge-
nera un CDA a partir del formulario ingresado en
nuestro sistema y lo envía firmado utilizando firma
digital. Esto evita tener que enviar los formularios en
papel, ya que el FNR recibirá el documento firmado
electrónicamente. En este caso se sigue mantenien-
do el hecho de que la institución por un lado regis-
tra información para uso interno (ya sea en papel o
en un sistema que no interopera con el FNR) y por
otro lado ingresa información en el sistema del FNR.
Esto puede dar lugar a errores por lo que se debe
definir algún tipo de auditoría para asegurar que la
información de la institución y la que llega al FNR es
consistente. Incluso en el caso en que la información
se extrae directamente del sistema de la institución
(nivel 3) podría haber diferencias entre lo que envía
al FNR y lo que queda registrado en la Historia Clíni-
ca; es por esto que se deben realizar auditorías para
asegurar la calidad de la información.
Desafíos hacia el futuro
En la actualidad, de aproximadamente 250 for-
mularios que maneja el FNR solo tres se envían en
nivel 2, dos de ellos enviados por varios centros de
diálisis, y uno enviado por dos IMAE. Solo un formu-
lario que hasta el momento se enviaba en la “alter-
nativa a nivel 1” ahora se está comenzando a enviar
en nivel 3. Es evidente que el desafío de lograr que
las instituciones cambien el envío de papel por for-
mularios electrónicos sigue presente. También el de
lograr abandonar el uso de papel en favor de la firma
electrónica.
Esperamos que el impulso que Salud.uy está dan-
do a la incorporación de Historia Clínica Electrónica
genere la necesidad de extraer información de dicho
sistema que pueda ser enviada al FNR, evitando la
doble digitación y el uso de papel.
Las nuevas definiciones que está realizando Salud.
uy en cuanto a estándares en Uruguay, requerirán
un trabajo de adaptación de muchas decisiones que
tomó el FNR sin contar con una contraparte con la
que acordar qué camino seguir.
Nunca se debe perder de vista que la razón de
ser de todo esto es lograr tener procesos (en este
caso de intercambio de información) más eficaces y
eficientes, que logren generar un mejor sistema de
salud y por lo tanto mejores prestaciones para los
pacientes.
Las nuevas
definiciones que
está realizando
Salud.uy en cuanto
a estándares en
Uruguay, requerirán
un trabajo de
adaptación de
muchas decisiones
que tomó el FNR
sin contar con una
contraparte con la
que acordar qué
camino seguir