1. UOC - FòrumCIS - Intersystems: 19 de mayo de 2016
Los Registros personales de salud: escenarios reales y desafíos futuros
Empoderamiento del Paciente
Interoperabilidad transversal Blue Button + DACS
Josep Vilalta Marzo
Arquitecto de Sistemas de Interoperabilidad
Guión
Contexto
Interoperabilidad transversal
Datos, documentos, historia
Tecnología y estándares
Conclusiones
Tiempo de lectura: 10 minutos.
Enlace a la ponencia: http://vico.org/ApodPaci/DACS_PACIempod_esp_txt.pdf
Enlace a la presentación: http://vico.org/ApodPaci/DACS_PACIempod_esp_key.pdf
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<< Resumen >>
El concepto de empoderamiento del paciente sobre su información clínica ha conseguido
un consenso generalizado entre todos los Agentes de Salud. En esta ponencia
remarcamos la relevancia de dotar al paciente de dispositivos, como el Blue Button, para
ejercer el apoderamiento de su información clínica. Pero consideramos que no es
suficiente con poder acceder y descargar "toda" su información. Es importante poder
seleccionar aquella información que sea "relevante y pertinente", para que sea eficaz
cuando la comparta con profesionales de su confianza. Los documentos clínicos,
además de contenedores de datos, facilitan su interpretación, por consiguiente son el
tipo de información más adecuada para compartir. El Paciente, además de poder
descargar "sus documentos", necesita también custodiarlos y controlar con quien
comparte su información clínica. Explicamos como la tecnología DACS (Document
Archiving and Communication System, con los estándares asociados HL7 & ISO y los
perfiles IHE de infraestructura, son la respuesta para que el Paciente sea capaz de
desencadenar procesos de interoperabilidad, con distintas organizaciones de salud, y
con garantías de seguridad, privacidad y confidencialidad. Dicha capacidad, es la que
denominamos "Interoperabilidad transversal".
Palabras clave: Empoderamiento, Interoperabilidad transversal, Blue Button, DACS,
Document Archiving and Communication System, HL7 CDA R2 - ISO27932, IHE, ATNA -
Audit Trail and Node Autentication, Healthcare Accountability.
<< Contexto >>
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2. 1. Hay un cambio de las reglas de juego: El PACIENTE es un nuevo vector de
interoperabilidad entre las ORGANIZACIONES DE SALUD (públicas, concertadas y
privadas).
2. El motor del cambio de las reglas de juego son los AGENTES DE SALUD centrados en
la continuidad asistencial del PACIENTE y alineados con la buena práctica clínica de
compartir información
3. La interoperabilidad transversal que facilita la tecnología “DACS” y los servicios “Blue
Button”, son la respuesta a las nuevas reglas de juego entre el PACIENTE y los AGENTES
DE SALUD.
<< Interoperabilidad transversal >>
La salud y el mantenimiento de la calidad de vida son los activos fundamentales de una
Persona. Junto con sus derechos y deberes como Ciudadano, condicionan toda su
existencia y la de su entorno.
La diversidad de agentes que pueden interactuar a lo largo del ciclo de vida de una
Persona como Paciente, principalmente entidades reguladoras, aseguradoras y entidades
proveedoras, representan un impedimento a la hora de consolidar su información
relevante y pertinente.
Las barreras principales que impiden al Paciente tener la información que describe su
situación funcional de salud, son la dependencia de múltiples proveedores asistenciales
no aliados, y las organizaciones de salud que generan montañas de información
interrelacionada, sin un marco de interoperabilidad común basado en estándares, y sin
una visión de conjunto centrada en las necesidades del Paciente como Persona.
Las consecuencias de estas barreras son, entre otras.-
Una deficiente continuidad asistencial del Paciente.1.
Repetición innecesaria de más del 25 % de exploraciones.2.
Más de 40 millones € anuales dedicados a la re-impresión de documentos clínicos
que podríamos ahorrar (Contexto hospitalario España).
3.
Los sistemas de información de salud hoy ya tienen a su alcance la tecnología y los
estándares suficientes para facilitar el “APODERAMIENTO DEL PACIENTE” respecto a su
información clínica. Sólo falta que los agentes involucrados, empezando por el propio
Paciente, consideren el empoderamiento una prioridad, y aceleren el motor de cambio.
Esta intervención, describe brevemente la tecnología básica y los estándares que
facilitan que un Paciente pueda constituirse como el apoderado de su información
clínica, y pueda tomar en consecuencia, la decisión sobre con quién quiere compartir
esta información. Es lo que denominamos un escenario de interoperabilidad transversal.
Presentamos las funciones de un DACS (Gestor de Documentos Clínicos), en alianza con
un HIS (Sistema de Información de Salud), argumentamos el porqué son sistemas aliados
y no redundantes, y explicamos cómo la extensión de su funcionalidad con los servicios
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3. denominados “Blue Button”, ofrece suficientes garantías de seguridad, privacidad y
confidencialidad, para que un Paciente administre su información clínica y sea su
apoderado para compartirla con terceros.
<< Datos, documentos, historia >>
Los datos están orientados a describir una realidad. Pueden ser generados por personas
y/o dispositivos, cuando miden observaciones clínicas, y transformados en información
clínica cuando añadimos unos criterios de relevancia, o bien, en conocimiento cuando
aplicamos un razonamiento basado en casos, con inducciones e inferencias que nos
permiten justificar decisiones clínicas en un contexto acotado, y con actuaciones
dirigidas a un propósito.
Ambos artefactos, datos y documentos, parece que sean redundantes cuando los
almacenamos en un HIS. Ambos configuran el núcleo de la historia clínica, pero tienen
propósitos absolutamente distintos. Los datos, como ya hemos dicho, son el fruto de
observaciones, y su disponibilidad siempre es clave a la hora de tomar decisiones
clínicas. Los documentos, son contenedores de datos ciertamente, pero además,
incluyen las “interpretaciones” sobre la realidad clínica y socio-sanitaria del Paciente.
Con los documentos, justificamos lo que hemos hecho, cómo lo hemos hecho, el
porqué, el resultado de cuál ha sido el impacto de nuestra actuación en el estado
funcional de salud del Paciente, y sobretodo, en su calidad de vida. En resumen,
mediante un documento, asumimos nuestra responsabilidad ante el Paciente y ante las
entidades reguladoras y aseguradoras, sobre el resultado de nuestras actuaciones
clínicas (Healthcare Accountability).
La historia clínica es un conjunto relacionado de tipos de documentos. Según la ley,
pertenece al Paciente, aunque su custodia siempre es responsabilidad de quien genera la
información clínica.
Pero, ni todos los documentos clínicos son iguales, ni todos han de ser accesibles para
el Paciente. No es lo mismo un informe sobre la asistencia realizada, que según la norma
debe entregarse al Paciente, que una interconsulta donde manifestamos aspectos
clínicos que son reservados, y que podrían perjudicar la relación de confianza Médico-
Paciente.
La Historia Clínica es del Paciente (Norma).1.
La Historia Clínica está compuesta de datos, documentos e imágenes diagnósticas.2.
Todos los datos clínicos y las imágenes pertencen al Paciente.3.
Los datos/imágenes fuente no disponen de "contexto" ni de interpretación.4.
Un documento encapsula los datos/imágenes y fija el contexto para evitar falsas
interpretaciones.
5.
Todos los documentos que hacen referencia a un Paciente pertenecen al Paciente.6.
Todos los documentos dirigidos a un mismo Profesional de Salud, o bien dirigidos
a otros profesionales, requieren un visto bueno previo de los autores, antes de
entregarlos al Paciente, para salvaguardar la relación Médico/Paciente.
7.
Cuando hablamos del empoderamiento del Paciente respecto a su información clínica,
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4. nos referimos pues a que el Paciente tenga acceso a los documentos que hacen
referència a las actuaciones realizadas para el mantenimiento de su salud (Clinical
Statements), y que facilitan la interpretación del resultado de estas actuaciones (Medical
Outcome).
<< Tecnología y estándares >>
Entendemos por DACS (Document Archiving and Communication System), un sistema de
almacenaje y de accesibilidad para compartir documentos clínicos estructurados en XML,
conforme a los estándares internacionales HL7 CDA R2 & ISO-27932.
De la misma manera, que un PACS (Picture Archiving and Communication System), es un
sistema con idéntica funcionalidad pero que opera con imágenes diagnósticas conforme
al estándar DICOM.
El concepto del PACS fue desarrollado por radiólogos a principios de los 80, pero los
proveedores TIC en salud no apostaron por su implementación hasta 10 años más tarde,
cuando el estándar DICOM a mediados de los 90 llegó a su madurez.
En el dominio de los documentos clínicos, el concepto DACS se ha ido abriendo camino
en los últimos diez años. Su ascenso empieza en el 2005, cuando HL7 libera la versión 2
de su estándar CDA (Clinical Document Architecture), y la clave de su universalidad llegó
en 2009 cuando CDA fue acreditado como un estándar global ISO-27932.
El estándar DICOM establece la estructura de un archivo para poder compartir imágenes
diagnósticas con independencia de la tecnología para su visualización. El estándar
HL7/ISO CDA establece la arquitectura de un archivo para poder compartir documentos
clínicos estructurados y procesar su contenido, con independencia de la tecnología para
su visualización.
En toda esta evolución, el HIS (Healthcare Information System) ha ido liberando de
manera progresiva una serie de funciones cada vez más especializadas que sobrepasan
sus capacidades. Por ejemplo, la administración de bases de datos poblacionales MPI
(Master Patient Index), los sistemas de laboratorio LIS (Laboratory Information System),
los sistemas de radiología RIS (Radiology Information System), los gestores de imágenes
diagnósticas PACS, y finalmente los gestores de documentos clínicos DACS.
Con independencia de estas segregaciones, el HIS conserva su núcleo de especialización:
la captura de datos clínicos y asistenciales. De hecho, un HIS es una base de datos, y
obviamente no es un especialista en imágenes diagnósticas, ni en documentos. Ni
tampoco en consultas complejas de datos clínicos, eso ya lo hacen muy bien los “Data
Warehousing”, los “Big Data”, o el “Watson Health”; tots ellos ofrecen “Clinical
Intelligence” a partir del análisis de datos clínicos almacenados gracias al HIS.
Un DACS principalmente facilita al HIS un “Dominio Seguro” para administrar y custodiar
los documentos clínicos normalizados que genera la historia clínica de un Paciente.
“Dominio Seguro” es un concepto definido en el perfil de integración ATNA (Audit Trail
and Node Autentication), de IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Determina las
medidas de seguridad (Security Policy and Procedures), que en combinación con los
procedimientos y normas de protección de datos sensibles PHI (Protected Health
Information), facilitan la privacidad, la confidencialidad, la integridad de la información y
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5. la auditoría sobre su utilización.
En un “Dominio Seguro” que cumple el perfil de integración ATNA, todos los nodos
participantes están autenticados y cualquier evento está validado y trazado a través de
un repositorio de auditoría.
El concepto “Blue Button” es muy sencillo: Hacer accesible a los Pacientes su propia
información clínica. Fue implantado en 2010 por el U.S. Department of Veterans Affairs,
con el propósito que los Pacientes pudieran consultar y descargar sus datos clínicos en
formato digital, desde el portal de los hospitales de veteranos, mediante un botón azul.
La combinación de un “DACS” y los servicios “Blue Button”, es la clave del
empoderamiento del Paciente para custodiar y compartir su información clínica con
quien considere oportuno.
La versión de un “DACS nominal” ubicado en un dispositivo controlado por el Paciente,
actúa como la “caja fuerte” de sus documentos clínicos relevantes y pertinentes.
Podemos considerar posibles escenarios de apoderamiento del Paciente:
1.- Descargar documentos desde el DACS d'un HIS Custodio al DACS propio del
Paciente. El receptor es el que denominamos la “caja fuerte” de los documentos clínicos,
y está ubicado en un dispositivo que el Paciente selecciona.
2.- Consultar los documentos cargados en el DACS propio del Paciente en el dispositivo
destino, con diferentes vistas de series temporales, en función del registro longitudinal
de tipos de documentos clínicos.
3.- Habilitar la consulta de los documentos a un tercero (Profesional asistencial, etc.),
para compartir su contenido.
<< Conclusiones >>
Para conseguir que un Paciente sea el apoderado de sus documentos clínicos, la
tecnología y los estándares necesarios ya son una realidad. La motivación de los agentes
reguladores, aseguradoras y de los proveedores asistenciales, junto con la exigencia de
los propios ciudadanos, serán el verdadero motor del cambio hacia el apoderamiento del
Paciente y la transformación de las reglas de juego entre el Ciudadano y los Agentes de
Salud.
Corolario 1.-
La interoperabilidad transversal del Paciente.
Hay un cambio de reglas de juego: El PACIENTE es el nuevo vector de interoperabilidad
entre las ORGANIZACIONES DE SALUD (públicas, concertadas y privadas).
Un PACIENTE como apoderado de su información clínica, puede interoperar con
garantías de seguridad, privacidad y confidencialidad, de manera transparente, y en base
a documentos normalizados por HL7 CDA / ISO-27932, con:
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6. Organizaciones de salud1.
Profesionales de salud de su confianza2.
Centros de investigación (Ensayos Clínicos)3.
Entidades financiadoras que cubren/autorizan eventos asistenciales4.
Redes sociales de Pacientes5.
Corolario 2.-
Las ORGANIZACIONES DE SALUD son el motor del cambio de las reglas de juego.
Centrados en la continuidad asistencial del PACIENTE y alineados con la buena práctica
clínica de compartir información.
Una ORGANIZACIÓN DE SALUD puede interoperar con garantías de seguridad, privacidad
y confidencialidad, de manera transparente y en base a documentos normalizados por
HL7 CDA / ISO-27932, con:
Sus PACIENTES1.
Organizaciones de salud y profesionales habilitados2.
Centros de investigación (Ensayos Clínicos)3.
Entidades financiadoras y Entidades reguladoras4.
Redes sociales de Pacientes5.
Corolario 3.-
La tecnología "DACS" y los servicios "Blue Button", son la respuesta a las nuevas reglas
de juego entre el PACIENTE y las ORGANIZACIONES DE SALUD.
--
Josep Vilalta Marzo
Systems Interoperability Architect
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