1. TRATAMENTO DO
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro
Setor de Reprodução Humana
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
O Cotidiano do Consultório
3. TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
• O que anormal Normal
• Mecanismos Menstruação
• Como diagnosticar padrão sangramento
• Causas SUA
• Tratamento
• Fase aguda
• Manutenção
4. O que é considerado normal ?
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)
Duração: 3-7 d
Volume: 20 a 80 mL
10. Como diagnosticar o padrão de
sangramento?
Intervalo
Duração
Calendário
Menstrual
Volume
11. Como diagnosticar o padrão de
sangramento?
Volume
História da
paciente
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo
consideram seu sangramento como leve ou moderado.
15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos
intensos.
Brenner, 1996.
12. PBCA (Pictorial blood
assessment chart)
Score > 100 = aumento de volume
Hematina alcalina
Hb
Hematina alcalina
Estima Hb por espectofotometria
sensibilidade = 86%;especificidade = 89%
Padrão ouro
21. Hipotireoidismo
A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo .
Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da
menarca)
Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)
A reposição de levotiroxina corrige a
coagulopatia e o sintoma de sangramento
Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989
Blesing et al. Postgrad Med, 1990.
29. Tratamento do SUA
CONTROLAR O SANGRAMENTO
PREVENIR RECORRÊNCIA
PRESERVAR A FERTILIDADE
CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS
(ANEMIA)
OBJETIVOS
30. Passos para o tratamento de
sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Parar o sangramento;
• Fazer o tratamento de manutenção por
3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
33. Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade
hemodinâmica?SIM
1. Estabilização hemodinâmica (repor
volemia)
2. Medicações para cessar:
•EEC 25 mg EV de 4/4h ou
•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por
24 h
•Antifibrinolítico
•IPSILON (ácido épsilon
aminocapróico – amp de 1g) 50
mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp
de 6/6h). Diluir em SF0,9%,
ringer ou glicosado.
Transicionar para VO. Tempo
total de tto: 3 a 7 dias.
•Transamin (Ácido tranexâmico
– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao
dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-
8h
Lembrar de descamar o endométrio
34. Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade
hemodinâmica?NÃO
•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d
OU
•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias
OU
•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois
mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias,
seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias
•OU
•AINE ou antifibrinolítico
35. Curetagem para casos que não
resolvem com anti-fibrinolitico EV –
CONDUTA DE EXCEÇÃO.
AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia
de parada de sangramento grave,
apenas para manutenção.
Histerectomia e Ablação – casos
refratários após compensação da
paciente.
40. ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS
ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Casos refratários (prole
constituída)
Déficit cognitivo-motor
grave
41. • AINE:
– Testado apenas em menorragia e
hipermenorréia
– Reduz em 25 a 35% o sangramento
– Todos são iguais
• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h
• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h
Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
42. • Antifibrinolíticos:
– Testados apenas em sangramento regular
aumentado (menorragia e hipermenorréia)
– Reduzem em 30 a 55% o sangramento
– Melhor que AINE
– 3 a 7dias
– > 7 dias de uso, pode dar trombose
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual
bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
Oxford: Update Software.
43. • SIU-LNG:
– Reduz em 90% o sangramento
– Melhor que AINE e antifibrinolíticos
Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing
intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
44. Para redução de volume e/ou duração
do sangramento em ciclo regular
45. Resumo do tratamento
• Sangramento anovulatório agudo:
– Cessação:
• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com
hormonioterapia. Curetagem de exceção;
• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico
VO;
• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou
antifibrinolítico VO.
– Manutenção (pelo menos 3 ciclos):
contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH
a em casos reservados
– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e
histerectomia (exceção)
46. Resumo do tratamento
• Sem resposta ao tratamento
medicamentoso, investigar se não há
causa orgânica;
• Alteração do volume ou duração = AINE,
antifibrinolítico ou hormonal
• Ciclos regulares com alteração do
volume e duração são mais preditivos de
alteração orgânica do que os
anovulatórios.
48. Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à
parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von
willebrand e ativação das plaquetas =
TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação,
com formação do TAMPÃO DE FIBRINA