El documento presenta el caso clínico de una paciente de 51 años que acude a la consulta por genitorragia y dolor abdominal. Tras realizar exámenes, se diagnostica miomatosis uterina e hiperplasia endometrial. Se decide realizar un legrado hemostático instrumental como tratamiento.

1. Universidad Nacional De Loja
CASO CLINICO
MODULO X
Alumnos: Yuliana Cobos
Yanina Cunyarache
Fernando Duche
Claudia García
Docente: Dr. Ortiz

2. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres: NN
Edad: 51 años
Género: Femenino
Estado civil: Casada
Instrucción: Secundaria Incompleta
Ocupación: QQ.DD
Lugar y fecha de nacimiento: Quito, 21 Nov.1960
Lugar de residencia: Loja
Tipo de sangre: ORH +
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Fecha de ingreso: 15-06-2012
Fecha de realización HC: 15-06-2012

3.  Genitorragia
 Dolor abdominal

4. Paciente refiere que hace 4 días y sin causa aparente
presenta menorragia de gran cantidad, de color rojo
rutilante, con presencia de coágulos escasos de
aproximadamente 1cm. , además se acompaña de dolor
en hipogastrio de tipo cólico 5/10 sin irradiación, para lo
cual ingiere remedios caseros (agua de Higo), cediendo
el cuadro. Manifiesta también diaforesis nocturna, en
región cervical.
Dicha sintomatología se ha presentado en algunas
ocasiones, exacerbándose los últimos 3 años.

5. REVISIÓN DE • lo referido a la
SISTEMAS: enfermedad actual.
Antecedentes •Embarazo
Patológicos ectópico hace
Personales 28 años

6. Antecedentes
• COLECISTECTOMIA
QUIRURGICOS HACE 15 AÑOS
• CESAREA HACE 11
AÑOS
• 9 HERMANOS, 5 VARONES, 4 MUJERES.
Antecedentes • PADRE HIPERTESO
Patológicos • HERMANA CON CIRROSIS ALCOHOLICA
fAMILIARES

7. • MENARQUIA: 13 años
• CICLOS: Irregulares c/ días/
abundante cantidad.
• DURACIÓN: 4-8 días.
• IVS: 17 años.
• NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 2
• MÉTODO DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR: Ninguno
ANTECEDENTES • ETS: Ninguna
GINECO- • GESTAS: 4
• PARTOS: 2
OBSTÉTRICOS: • CESÁREAS: 1
• ABORTOS: 1
• H.V: 3
• FUM: 11/06/2012
• FUC: hace 11 años
• MAMOGRAFÍA: Hace 4 años, Normal
• PAPANICOLAO: Inflamación severa
(05-06-2012)

8. • Micción: 6 veces al
día, noche 2-3 veces.
Hábitos No • Deposición: 2 vez al día.
• Alimentación: 3 comidas
Patológicos (dieta basada en
carbohidratos y proteínas).
• Sueño: 8 horas diarias.
• Alcohol: No
Hábitos • Tabaco: No
Patológicos • Automedicación: No

9. Paciente vive en el sector urbano, ciudadela de los
operadores, en casa propia, cuenta con todos los servicios
básicos, vive con esposo, tres hijos, tres nietos, además
posee animales domésticos. (perros, gatos). El sustento
económico, es dado por el esposo.
PERSONALIDAD:
Extrovertida
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa.
COMENTARIOS:
Paciente colaboradora.

11. Presión arterial: 100/70 mm Hg
Pulso: 60 x min.
Frecuencia cardiaca: 71 x min.
Frecuencia respiratoria: 20 x min. DATOS
Temperatura: 36 °C
ANTROPOMÉTRICOS:
Peso: 58,5 kg
Talla: 1.48 cm

12. Estado de conciencia: Paciente lúcida, orientada en
tiempo espacio y persona.
Biotipo constitucional: Normosómico
Edad aparente: concuerda con edad real
Actitud: Decúbito dorsal activa
Facies: Psicoexpresivo: tranquila.
Marcha: Eubásica
Llenado capilar: < 2 seg.
Piel y Faneras: Color concuerda con el resto del
cuerpo. Elasticidad y turgencia conservada.
Pilificación normal.

14. Normocefalica, cabello negro, lisótrico, de implantación normal para la
edad y género. Sin protuberancias
OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas y escleras
blancas
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable.
NARIZ: Fosas nasales permeables.
BOCA: MOH, piezas dentarias completas, lengua saburral.
Movimientos lateralizados normales, sin presencia de adenopatías. Tiroides
0A.

15. Simétrico. Expansibilidad conservada, color de piel
concuerda con el resto del cuerpo.
PULMÓNES: Entrada de aire conservada, murmullo
vesicular conservado, sin ruídos sobreañadidos.
CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, audibles sin presencia de
soplos.
Simétricas, pequeñas, pezones normales, no
dolorosas, sin retracciones, características normales

16. •A la inspeccion: abdomen globoso, ligeramente
distendido, color concuerda con el resto de la
piel, se observa cicatriz infraumbilical,
longitudinal de 8cm aprox, por cesárea.
• cicatriz transversa en hipocondrio derecho de 6
cm aprox. Por colecistectomia
•Cicatriz de bordes irregulares, en flanco
izquierdo de 2 cm aprox.
•PALPACION: dolor en fosa iliaca derecha +/4 a
la palpacion profunda
•AUSCULTACION: RHA +

17. No dolorosa a puño percusión ni a digito presión.
No se valora.
EXTREMIDADES SUPERIORES: tono y fuerza muscular conservados. Sin
edema.
EXTREMIDADES INFERIORES: tono y fuerza muscular conservados. Sin
edema.
GLASGOW: 15/15

19. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Día 04-06-2012
BIOMETRÍA HEMÁTICA RESULTADOS
GLÓBULOS ROJOS 4.58 X 103
LEUCOCITOS 6.7 X 103
PLAQUETAS 273 X 103
HTO 43.7 %
HB 15 g/dl
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS RESULTADOS
ASTO < 200 ul/ml
PCR < 6 mg/dl
PRUEBAS BIOQUÍMICAS RESULTADOS
GLUCOSA BASAL 82 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 161 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 144 mg/dl

20. ELEMENTAL DE ORINA RESULTADOS
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
PH 6
DENSIDAD 1015
LEUCOCITOS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
PROTEÍNAS NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
UROBILINÓGENO NORMAL
BILIRRUBINA NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO
MICROSCÓPICO
CELULAS BAJAS ALGUNAS
HEMATÍES 1-2 X CAMPO
PIOCITOS 2-4 X CAMPO
BACTERIAS +

21. 05-06-2012 ESTUDIO CITOLÓGICO
• Inflamación severa.
• Gérmen: Flora Bacilar
• Observaciones: células metaplásicas y endocervicales reactivas.
06-06-2012 ECOSONOGRAFÍA
• Útero grande en anteversoflexión,
• Presencia de mioma de 2.9 cm intramural.
• Longitud 11 cm
• Anteroposterior 5 cm.
• Endometrio engrosado de 10 mm de espesor.
Diagnóstico: Miomatosis uterina
Hiperplasia Endometrial

24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS Y EDAD HIPERMENORREA DOLOR EN SANGRADO EN
SINTOMAS REPRODUCTIVA HIPOGASTRIO COAGULOS
POLIPOS X X X X
ENDOMETRIALES
HIPERPLASIA x X x +-
ENDOMETRIAL
MIOMATOSIS X X X X
UTERINA
ADENOCARCINOMA x X
ENDOMETRIAL
ENDOMETRITIS X X
ENDOMETRIOSIS X X X

25. EVOLUCIÓN
14-06-12
Paciente de 51 años acude del centro de salud com referencia por
presentar Miomatosis Uterina + Hiperplasia Endometrial.
Refiere el 11 de Junio con sangrado abundante y presencia de
coágulos los 2 primeros días, hasta hoy que ya es en poca cantidad.
G:4 P:2 A: 1 C: 1
Embarazo ectópico hace 28 años.
PAP: Inflamación severa (05-06-12)
Prescripciones:
1. NPO.
2. Pasar parte operatório
3. Visita Pre-anestésico
4. Preparar para legrado a las 13h 00
5. Luego de Legrado Depoprovera 1 amp 130 mg IM.

26. • DIGNÓSTICO:
– MIOMATOSIS UTERINA.
– HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
• TRATAMIENTO: LEGRADO HEMOSTÁTICO
INSTRUMENTAL