Este documento presenta la ficha periodontal para terapia inicial de un paciente, incluyendo la anamnesis con antecedentes médicos y odontológicos, exámen físico con signos vitales e inspección bucal, exámenes auxiliares como radiografías y de laboratorio, y examen oclusal. Finaliza con el diagnóstico periodontal, pronóstico, e indicaciones para el plan de tratamiento.

1. FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL
H. Clínica N°: Fecha: Estudiante:
I. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN
Nombre del paciente: …………………………………………………………………………........................................
Edad: ..……. Sexo: M……. F…….. Estado Civil: ………………….. Ocupación: ………………………….
Dirección: ………………………………………………………………….…………………………….. Telf. ……………………...
Pariente más cercano: ……………………………………………………………………………………………………………….
Dirección: ……………………………………………………………………….……………………….. Telf. ……………………..
1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA: …………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.3. SÍNTOMA PRINCIPAL: ………………………………………………………………………...........................................
1.4. RESUMEN DE ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1.5. RESUMEN DE ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.6. RESUMEN DE ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.7. INTERROGATORIO PERIODONTAL SI NO
a. ¿Ha notado sus encías rojas o hinchadas?
b. ¿Ha notado sus encía sangrantes?
c. ¿Ha percibido mal aliento persistente?
d. ¿Sus dientes han empezado a separarse?
e. ¿Ha notado si uno o más dientes se mueven?
f. ¿Se le ha extraido algún diente por enfermedad de las encías?
¿Cuándo? ………………….. ¿Cuántos? …………
g. ¿Se ha sometido a profilaxis o limpieza en el pasado?
¿Cuándo? …………………… ¿Cuántas veces? ….......
h. ¿Se ha sometido a alguna operación de encías?
i. ¿Cuándo? …………………… ¿Cuántas veces? ….......
j. ¿Amanece con dolor en la articulación o músculos de la mandíbula?
¿Desde cuándo? ……………………………………………
k. Según sus familiares ¿Hace ruido con los dientes al dormir?
l. ¿Desde cuándo? ……………………………………………
m. Frecuencia de cepillado:
Ocasionalmente: …… Veces al día: 1 ….. 2 ….. 3 ó más …..
n. ¿Usted fuma?
¿Cuántos cigarros al día? …………

2. II. EXAMEN FISICO
2.1 SIGNOS VITALES
Pulso: ……..… Peso:……..… P.A.: ……..… T°: …..…… F.R.: ……..… x minuto I.M.C.: …………….
2.2 EXAMEN BUCAL
Descripción Gingival : (Anote HALLAZGO e indique su localización en relación a la zona de la encía y
las piezas correspondientes)
Color: (rosado , rojo ,azul ) ____________________________________________________________
Tamaño: (bulbosa , delgada )___________________________________________________________
Textura : (Lisa Puntillada )_____________________________________________________________
Consistencia: (Firme,blanda )__________________________________________________________
Supuraración : ______________________________________________________________________
Otros hallazgos :________________________________________________________ ____________
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2.3 INDICE DE AINAMO
Cantidad de superficies sangrantes X 100
Total de superficies presentes (6 por Pza.)
2.4. INDICE DE PLACA
Cantidad de superficies teñidas x100
Total de superficies presente (4 por Pza.)
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DOCENTE

3. III. EXAMENES AUXILIARES
3.1 .- EXAMEN RADIOGRÁFICO : (Especificar Tipos de Examen y piezas de a Examinar)
Para una evaluación radiológica periodontal completa , debemos observar el estadode las siguientes
estructuras:
1. Hueso alveolar o tabique interdental
2. Ligamento Periodontal
3. Raíz
4. Factores Irritantes o Predisponentes
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4. 3.2.- EXAMENES DE LABORATORIO: (Especificar Tipos de Exámenes y anexarlos)
3.3.- EXAMEN OCLUSAL : (Tomar impresiones para análisis de modelo, de acuerdo a la complejidad del
caso)
ANALISIS DE MODELOS
ALINEAMIENTO TRIDEMENSIONAL
LINEAS PARABOLICAS :
MAXILAR SUPERIOR
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
MAXILAR INFERIOR
……………………………………………………………………………………………
EJES AXIALES :
MAXILAR SUPERIOR
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
MAXILAR INFERIOR
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PLANO OCLUSAL
CURVA DE SPEE
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……………………………………………………………………………………………………………………………………..
CURVA DE WILSON
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
RELACION INTERMAXILAR
EN ESTATICA
RELACION ANTERIOR:
OVERT JET……………mm
OVERT BITE………….mm
RELACION CANINA

5. DER 1 2 3
IZQ 1 2 3
RELACION MOLAR
DER I II III
IZQ I II III
CONTACTOS INTERDENTARIOS
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EN DINAMICA
CONTACTO PREMATURO SI NO
PZA……………………………………………………
PROTUSIVA:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………..
LATERALIDAD DERECHA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
LATERALIDAD IZQUIERDA:
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OBSERVACIONES:
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6. IV.- INTERCONSULTA CON : (Anexar indicaciones del médico especialista)
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OBSERVACIONES:____________________________________________________________________
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INDICACIONES :________________________________________________________________
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V. DIAGNOSTICO PERIODONTAL___________________________________________________
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VI. PRONÓSTICO : Determinación del Pronóstico (Fuente: adaptado de Lang & Tonetti.)
PRONÓSTICO Pérdida del
hueso
alveolar
Movilidad Lesión de Furca
(Clasif. Hamp-Lindhe
y Nyman)
Profundidad
de Sondaje
Respuesta
a la
Terapia
BUENO 20% Fisiológica Grado I ≤ a 4mm Buena
REGULAR 20% a 40% Grado I Grado III 5 a 7 mm Variable
MALO ≥ a 40%
18 28 38 48
17 27 37 47
16 26 36 46
15 25 35 45
14 24 34 44
13 23 33 43
12 22 32 42
11 21 31 41
VII. PLAN DE TRATAMIENTO:
18 28 38 48
17 27 37 47
16 26 36 46
15 25 35 45
14 24 34 44
13 23 33 43
12 22 32 42
11 21 31 41
PARA SER LLENADO POR EL DOCENTE ANTES DE PROCEDIMIENTO
I. PRESENTACION
Presentación del estudiante
Presentación del paciente
Realizó todas las coordinaciones de acuerdo al protocolo
II. PREPARACIÓN PREVIA
Prepara al paciente de acuerdo al Protocolo
Realiza la historia clínica completa
Cumple con todos los estudios

8. VII. SEGUIMIENTO DE INDICES
INDICE DE SANGRADO INDICE DE HIGIENE ORAL