Este documento presenta un formato para la identificación de peligros y evaluación de riesgos asociados a una tarea. Incluye secciones para describir la tarea, identificar peligros preliminares en el entorno y la tarea, evaluar riesgos e implementar controles, y compromiso del equipo de trabajo en seguir los procedimientos de seguridad.

1. I. IDENTIFICACION DE LA TAREA:
II. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO SI LA RESPUESTA ES "SI" IDENTIFIQUE EL PETS RELACIONADO A LA ACTIVIDAD
SI NO
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS)
ANTES DE REALIZAR LA TAREA VERIFICAR QUE: SI NO N/A
1) LOS TRABAJADORES HAN SIDO ENTRENADOS EN EL PROCEDIMIENTO (PETS) ?
2) EL ATS HA SIDO REVISADO Y DIFUNDIDO ANTES DE INICIAR LA TAREA
3) EL PET/ATS SE ENCUENTRA DISPONIBLE PARA SER CONSULTADO DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA TAREA ?
III. PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR): SI NO
SI LA TAREA INCLUYE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES TRABAJOS DE ALTO RIESGO, VERIFICAR SI CUENTA CON EL PETAR ESPECÍFICO CORRESPONDIENTE
SI NO SI NO SI NO SI NO
TRABAJOS EN ALTURA EXCAVACIONES Y ZANJAS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS EN CALIENTE ABERTURAS EN PISO (OPEN HOLE) IZAJES CRÍTICOS
OTROS: (especifique)
SI NO N/A SI NO N/A
*Nota: En caso de incumplirse alguno de los 3 items el trabajo no se inicia.
1) ES UNA TAREA RUTINARIA? (Trabajo identificado en el IPERC de linea base) SI LA RESPUESTA ES "NO" ELABORE EL ATS (Análisis de Trabajo Seguro) DE LA TAREA
LUGAR DE LA TAREA SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO CAPATAZ / LIDER DEL EQUIPO DE TRABAJO
00
28/10/2020
HORA DE INICIO
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO FECHA HORA DE FIN
CÓDIGO
VERSIÓN
FECHA DE APROBACIÓN
IPERC CONTINUO
EMPRESA
IV. IDENTIFICACION PRELIMINAR DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS DE LA TAREA Y DEL ENTORNO
¿EXISTEN ACTIVIDADES CON CARGAS SUSPENDIDAS EN EL ÁREA DE TRABAJO?
¿EXISTE FUENTE DE ENERGÍA CERCANA A CONTACTO (ELÉCTRICA, NEUMÁTICA, HIDRÁULICA, TÉRMICA, ETC)?
PELIGROS Y RIESGOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL, ASOCIADOS AL ENTORNO
(En caso la respuesta sea "SI", en la sección V deberá identificar el peligro, evaluar el riesgo y establecer controles que va
a adoptar)
¿EXISTEN TAREAS SIMULTÁNEAS EN EL MISMO NIVEL O DIFERENTE NIVEL EN LA MISMA AREA?
¿EXISTEN CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS (TORMENTA / LLUVIA / NEBLINA)?
¿EXISTE PROBABILIDAD DE CONTACTO CON PARTES EN MOVIMIENTO / ATRAPAMIENTOS?
¿EXISTE PROBABILIDAD CONTACTO CON SUSTANCIAS QUÍMICAS / RESIDUOS PELIGROSOS?
PELIGROS Y RIESGOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL, ASOCIADOS A LA TAREA
(En caso la respuesta sea "SI", en la sección V deberá identificar el peligro, evaluar el riesgo y establecer controles que va a
adoptar)
RIESGO DE COLISIÓN POR OPERACIÓN DE VEHÍCULO LIVIANO O EQUIPO PESADO
RIESGO DE ATRAPAMIENTO POR MANIPULACIÓN DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS ENERGIZADOS
RIESGO DE DESCARGA ELECTRICA POR EJECUCIÓN DE TRABAJOS CON EQUIPOS ENERGIZADOS
RIESGO DE CONTACTO CON Y/O INHALACIÓN DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS
¿EXISTE PRESENCIA Y/O CONTACTO CON FLUIDOS (LIQUIDO/GAS/AIRE) A ALTA/BAJA PRESIÓN O TEMPERATURA?
RIESGO DE EXPLOSIÓN, INCENDIO O COMBUSTIÓN ESPONTÁNEA
¿EXISTEN ABERTURAS EN EL PISO (OPEN HOLE)?
¿EXISTE POCA VISIBILIDAD / ILUMINACIÓN?
¿EXISTE EXPOSICIÓN A EQUIPOS O MAQUINAS EN MOVIMIENTO?
RIESGO DE ASFIXIA Y/O ATRAPAMIENTO POR EJECUCIÓN DE TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
RIESGO DE CAÍDAS A DISTINTO NIVEL POR EJECUCIÓN DE TRABAJOS EN ALTURA
RIESGO DE FATIGA POR EJECUCIÓN DE TRABAJOS MONÓTONOS POR TIEMPOS PROLONGADOS
RIESGO DE ADOPCIÓN DE POSICIONES ANTIERGONÓMICAS POR TIEMPOS PROLONGADOS
RIESGO DE EXPOSICIÓN A FUENTES RADICATIVAS

2. V. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DE LA TAREA Y ENTORNO DEL TRABAJO, EVALUACIÓN DE RIESGOS E IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL
NOTA: En caso se identifiquen otros peligros que no estén considerados en el punto "IV", deberán ser incluidos en este campo.
HORA DE INICIO FIRMA INICIO
DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS EN LOS ITEMS DEL PUNTO "IV" (IDENTIFICACION PRELIMINAR DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS DE LA TAREA Y DEL ENTORNO, SE DEBERÁ IDENTIFICAR LOS PELIGROS, EVALUAR LOS RIESGOS Y ESTABLECER
CONTROLES ANTES DE REALIZAR CUALQUIER TAREA.
RIESGO
A S
PELIGRO
EVALUACIÓN DE RIESGO RESIDUAL
B
EVALUACIÓN DE RIESGO
INICIAL
HORA DE
CIERRE
FIRMA CIERRE
M
A
MEDIDAS DE CONTROL
TODO EL EQUIPO DE TRABAJO ESTA DE ACUERDO CON LA IDENTIFICACION DE LOS PELIGROS Y EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS Y FIRMA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD ‐ SI ALGUNO DE LOS INTEGRANTES NO ESTÁ DE ACUERDO, NO DEBERÁ PARTICIPAR DEL TRABAJO Y DEBERÁ INFORMAR INMEDIATAMENTE A SU SUPERVISOR.
TODO EL EQUIPO DE TRABAJO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONES IDENTIFICADAS Y EVALUADAS CAMBIARON O LOS CONTROLES NO SE CUMPLEN ADECUADAMENTE.
B
M
VII. COMPROMISO
Si en la evaluación de Riesgo Residual, da como resultado Riesgo Alto, se deberá realizar una reevaluación de la actividad y establecer controles adecuado de modo que el nivel del riesgo sea medio o bajo.
S
VIII. SUPERVISIÓN
FIRMA INICIO
HORA DE INICIO
NOMBRE
PASOS DE LA TAREA
NOMBRE DNI
Riesgo Aceptable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Riesgo No Aceptable: Requiere controles inmediatos. Es necesario la adopción de un control de ingeniería como mínimo para ejecutar el trabajo. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos.
HORA DE CIERRE FIRMA CIERRE
SECUENCIA PARA IDENTIFICAR, CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO (SLAM).
1) PARE y Piense
2) OBSERVE e identifique los peligros de su entorno (arriba, abajo, atras y adelante) y los peligros involucrados en la tarea que esta a punto de realizar.
3) EVALÚE el efecto de los riesgos que ha identificado que pueden tener sobre usted y los demas. Identifique que controles puede implementar cumpliendo la jerarquia de los controles.
4) GESTIONE los peligros / impactos para que sean eliminados o controlados. Implemente los controles antes de iniciar los trabajos.
Riesgo Alto (A)
Riesgo Significativo (S)
Riesgo Medio (M)
Riesgo Bajo (B)
Riesgo No Aceptable: Requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos.
Riesgo Aceptable. La acción se puede ejecutar de manera inmediata.
NOMBRE DNI
COMENTARIOS Y/O RECOMENDACIONES DE LA SUPERVISIÓN: HORA FIRMA
Consecuencia
Probabilidad
INSIGNIFICANTE MENOR MODERADO MAYOR CATASTROFICO
CASI SEGURO 11 16 20 23 25
PROBABLE 7 12 17 21 24
POSIBLE 4 8 13 18 22
IMPROBABLE 2 5 9 14 19
RARO 1 3 6 10 15